Приложение к Постановлению от 06.12.2011 г № 1877 Порядок
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)
Заявление
о назначении компенсации
1. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
| Наименование документа,
удостоверяющего личность
законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
(Ф.И.О.) _________________________________________________________________,
проживающий по адресу _____________________________________________________
| Наименование документа,
подтверждающего полномочия
законного представителя |
|
| Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
|
|
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
указываются банковские реквизиты учреждения: ______________________________
3. Прошу назначить мне возмещение расходов по оплате жилого помещения с
отоплением и освещением в виде компенсации расходов на основании
документов, подтверждающих факт оплаты.
4. Денежные выплаты прошу перечислять _____________________________________
(указать N счета, открытый в
финансово-кредитной организации РФ, или
отделение федеральной почтовой связи,
или, место работы)
| К заявлению прилагаю следующие документы: |
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество, штук |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты
компенсации, и обязуюсь своевременно (не позднее чем в 14-дневный срок)
извещать об их наступлении ______________________ (наименование органа
местного самоуправления муниципального образования)
Подпись _____________________
"___" ______________ 20___ г.
Документы принял: Дата ____________ Подпись специалиста ______________
Зарегистрировано N _______________________
Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на обработку персональных данных.
Подпись ___________________________________
"_____" ___________________________ 20___ г.