Приложение к Постановлению от 20.12.2011 г № 1970

                                Руководителю ______________________________
                                                   (ФИО руководителя)
                                ___________________________________________
                                         (наименование Учреждения)
                                ___________________________________________
                                             (ФИО заявителя)
                                Адрес фактического проживания, телефон ____
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить информацию _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Информацию прошу предоставить:
- письменно (по указанному адресу);
- по телефону (указать номер телефона).
"_____" ______________ 20___ г.
    (дата подачи заявления)
_______________________      _______________________
      (подпись)               (расшифровка подписи)
Примечания ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________