Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 1600 Административный регламент

                                     Главе Собинского района
                                     Аникину В.Ю.
                                     от ___________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                     проживающего по адресу:
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     телефон ______________________________
                                     Реквизиты  документа, удостоверяющего
                                     личность
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     Реквизиты доверенности
                                     ______________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  сведения  о состоянии автомобильных дорог местного
значения __________________________________________________________________
                    (наименование автомобильной дороги)
___________________________________________________________________________
    Настоящим  заявлением  даю  согласие на обработку персональных данных в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
    "_____" ___________ 20__ г.                  __________________________
                                                      (подпись заявителя)