Приложение к Постановлению от 16.01.2012 г № 19

                                       Главе Селивановского района
                                       от _________________________________
                                           (Ф.И.О. гражданина, паспортные
                                       ____________________________________
                                       данные или наименование организации,
                                       ____________________________________
                                          должность, Ф.И.О. руководителя)
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                         (адрес проживания и регистрации)
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                              (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу произвести перевод жилого помещения, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в нежилое для использования _______________________________________________
                (указывается планируемое назначение переводимого помещения)
    К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
__________________________                       __________________________
        (Ф.И.О.)                                           подпись
                                                 "____" __________ 200__ г.