Приложение к Постановлению от 16.02.2012 г № 206

                                           ________________________________
                                            (орган опеки и попечительства)
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________

                                 Заявление
      гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
      либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
       на воспитание в иных установленных семейным законодательством
                        Российской Федерации формах
Я, _______________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
Гражданство __________________ Документ, удостоверяющий личность:__________
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, кем, когда выдан)
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Место пребывания __________________________________________________________
    Прошу выдать заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
    Прошу выдать заключение о возможности быть приемным родителем
    Прошу передать мне под опеку (попечительство)
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей)
                        число, месяц, год рождения)
    Прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ____
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей)
                        число, месяц, год рождения)
Материальные  возможности,  жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы  позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять   в   семью   на   воспитание   в   иных   установленных   семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании
детей,  в  том  числе  информации  о  наличии  документов об образовании, о
профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов
в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ________________________________________________________________________
Даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах.
Дата _____________                            Подпись _________________