Приложение к Постановлению от 16.02.2012 г № 206

М.П.

                          Медицинское заключение
               по результатам освидетельствования гражданина
               (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять
               под опеку (попечительство) ребенка или стать
                            приемным родителем
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
┌──────────────────────────┬───────────┬───────────┬──────────────────────┐
│        Специалист        │Заключение │   Дата    │   Подписи врача и    │
│                          │           │  осмотра  │     руководителя     │
│                          │           │           │ учреждения, гербовая │
│                          │           │           │        печать        │
├──────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┤
│1. Терапевт               │Выявлено   │           │                      │
│                          │Не выявлено│           │                      │
│                          │           │           │                      │
│2. Инфекционист           │Выявлено   │           │                      │
│                          │Не выявлено│           │                      │
│                          │           │           │                      │
│3. Дерматовенеролог       │Выявлено   │           │                      │
│                          │Не выявлено│           │                      │
│                          │           │           │                      │
│4. Невропатолог           │Выявлено   │           │                      │
│                          │Не выявлено│           │                      │
│                          │           │           │                      │
│5. Онколог                │Выявлено   │           │                      │
│                          │Не выявлено│           │                      │
│                          │           │           │                      │
│6. Психиатр               │Выявлено   │           │                      │
│                          │Не выявлено│           │                      │
│                          │           │           │                      │
│7. Нарколог               │Выявлено   │           │                      │
│                          │Не выявлено│           │                      │
│                          │           │           │                      │
│8. Фтизиатр               │Выявлено   │           │                      │
│                          │Не выявлено│           │                      │
└──────────────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────────────┘