Приложение к Решению от 17.02.2012 г № 02/2 Отчет
Отчет о результатах проведения аудита эффективности использования бюджетных и внебюджетных средств на формирование и использование фонда оплаты труда учреждениями здравоохранения владимирской области
Основание для проведения контрольного мероприятия:
пункт 2.2 плана работы Счетной палаты Владимирской области на 2011 год, утвержденный постановлением Законодательного Собрания Владимирской области от 16.12.2010 N 388.
Цель аудита:
проверить целевое использование и оценить эффективность расходования бюджетных и внебюджетных средств, направленных на формирование и использование фонда оплаты труда учреждениями здравоохранения Владимирской области.
Стратегические задачи аудита:
определить цели использования бюджетных средств на формирование и использование фонда оплаты труда лечебно-профилактических учреждений.
Установить результат использования бюджетных средств на оплату труда работников учреждений здравоохранения в проверяемом периоде.
Оценить влияние изменения системы оплаты труда в сфере здравоохранения на качество оказываемых медицинских услуг.
Тактические задачи аудита:
вытекают из стратегических задач. В ходе проведения экспертно-аналитического мероприятия требуется решение следующих тактических задач:
1) в части определения цели использования бюджетных средств на формирование и использование фонда оплаты труда лечебно-профилактических учреждений:
- проанализировать нормативные правовые акты органов государственной власти Владимирской области, ведомственные акты департамента здравоохранения администрации Владимирской области, муниципальные правовые акты, локальные акты учреждений здравоохранения, применение федеральных нормативных правовых актов по вопросам формирования и использования фонда оплаты труда учреждениями здравоохранения Владимирской области;
- оценить полноту и достаточность мер, принятых органами исполнительной власти и управления здравоохранения для организации процесса формирования и использования фонда оплаты труда учреждениями здравоохранения Владимирской области;
- проанализировать целевые установки, выбранные при изменении системы оплаты труда в учреждениях здравоохранения, критерии эффективности;
2) в части установления результата использования бюджетных средств на оплату труда работников учреждений здравоохранения в проверяемом периоде:
- оценить полноту поступления и достаточность финансовых средств за счет всех источников финансирования на формирование и использование фонда оплаты труда учреждениями здравоохранения Владимирской области;
- проверить законность, эффективность и целевой характер использования государственных ресурсов на оплату труда работников учреждений здравоохранения Владимирской области;
- проанализировать динамику размера средней заработной платы работников учреждений здравоохранения, в том числе по категориям;
- проверить законность и объективность распределения средств базовой и стимулирующей части заработной платы в учреждениях здравоохранения;
- определить достигнуты ли объектом проверки ожидаемые цели и критерии эффективности при формировании и использовании бюджетных и внебюджетных средств на оплату труда работников учреждений здравоохранения, установить результат их достижения;
3) в части оценки влияния изменения системы оплаты труда в сфере здравоохранения на качество оказываемых медицинских услуг:
- проанализировать динамику штатной численности, объемов оказанной медицинской помощи, изменения объемов выделенных средств на заработную плату в учреждениях здравоохранения в связи с введением новой системы оплаты труда;
- проверить целевой характер использования средств на формирование фонда оплаты труда учреждениями здравоохранения Владимирской области;
- оценить влияние системы оплаты труда в сфере здравоохранения на качество оказываемых медицинских услуг.
Предмет проверки в ходе аудита:
- нормативное обеспечение процесса формирования и использования фонда оплаты труда учреждениями здравоохранения Владимирской области;
- средства областного бюджета и бюджета Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования на оплату труда работников учреждений здравоохранения Владимирской области;
- достаточность средств областного бюджета и бюджета Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования на оплату труда работников учреждений здравоохранения Владимирской области;
- документы бухгалтерского учета и отчетности по вопросам финансирования и использования бюджетных средств.
Объекты контрольного мероприятия: муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница N 2" (далее - МБУЗ "ГБ N 2"), государственное учреждение здравоохранения Владимирской области "Областная детская клиническая больница" (далее - ОДКБ), муниципальное учреждение здравоохранения "Суздальская центральная районная больница" (далее - МУЗ "Суздальская ЦРБ"), Владимирское областное государственное учреждение здравоохранения "Областная клиническая больница" (далее - ОКБ), ГБУЗ ВО "Областной госпиталь для ветеранов войн" (далее - Госпиталь).
Срок проведения контрольного мероприятия: с 26 января по 30 декабря 2011 года.
Проверяемый период деятельности: 2009 год - текущий период 2011 года.
Перечень изученных документов приведен в приложении к данному отчету (не приводится) и не подлежит опубликованию.
Результаты контрольного мероприятия.
Аудит эффективности использования бюджетных и внебюджетных средств на формирование и использование фонда оплаты труда учреждениями здравоохранения Владимирской области (далее - Аудит, контрольное мероприятие) проводился в три этапа. На первом (подготовительном) этапе произведена разработка концепции данного контрольного мероприятия, разработана и утверждена программа его проведения, определены цели и задачи, а также критерии эффективности.
На втором этапе проведена проверка формирования и использования фонда оплаты труда в МУЗ "Суздальская центральная районная больница", МБУЗ "Городская больница N 2", государственных учреждениях здравоохранения - ОКБ, ОДКБ. Проверки в государственных учреждениях здравоохранения проводились в рамках контрольных мероприятий по оценке эффективности использования средств, выделенных учреждениям на обеспечение деятельности. В ходе контрольных мероприятий проводилась оценка формирования и использования фонда оплаты труда по источникам финансирования (средства бюджетов, обязательного медицинского страхования, доходы от оказания платных медицинских услуг) и видам выплат (основные/стимулирующие), критериев для распределения выплат стимулирующего характера, их зависимости от результатов труда работников учреждений. Оценка проводилась на основании данных бухгалтерского учета в учреждениях, установленных форм отчетности, статистической информации.
На третьем (завершающем) этапе подготовлен обобщенный отчет о проведении контрольного мероприятия.
Результаты контрольного мероприятия.
Проверка показала, что основным источником формирования фонда оплаты труда работников проверенных государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в проверяемом периоде являются средства обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) от 80% до 93%. Средства областного и муниципальных бюджетов составляют от 2% до 15% в структуре фонда оплаты труда, доля средств от оказания платных медицинских услуг составляет 4,6% - 8% в структуре фонда оплаты труда.
Значительно отличается от общей тенденции только структура фонда оплаты труда и заработной платы работников ОКБ. Так, основную долю в структуре заработной платы медицинских работников ОКБ составляют средства, полученные от оказания платных услуг. В 2009 году доля таких средств составляла 45%, в 2011 году - 60%.
Проверка показала, что тренд размера начисленной заработной платы в учреждениях за проверяемый период имеет устойчивую тенденцию роста. Так, начисленная заработная плата работникам ОКБ в 2010 году составила 217057,24 тыс. руб., или с ростом к уровню 2008 года на 28,7%. В МУЗ "Суздальская ЦРБ" объем начисленной в 2010 году заработной платы вырос к уровню 2008 года на 26,3% (56709 тыс. руб. против 44917 тыс. руб.). В МБУЗ "ГБ N 2" за тот же период - на 23,2% (107310 тыс. руб. против 87119 тыс. руб.). Объем начисленной заработной платы в ОДКБ в 2010 году составил 97783,1 тыс. руб., или вырос к уровню 2008 года на 13%.
За период 2007 - 2010 годов в учреждениях дважды изменялась система оплаты труда в целях повышения заинтересованности работников в конечных результатах труда и качестве оказываемой медицинской помощи. По каждому изменению системы оплаты труда принимались соответствующие правовые акты, включая муниципальные, и локальные акты в учреждениях. Так, с 1 августа 2007 года новая система оплаты труда была введена в связи с участием учреждений в реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. Проверка данного этапа изменения подходов к системе оплаты труда работников учреждений здравоохранения проводилась в муниципальных учреждениях здравоохранения (МУЗ "Суздальская ЦРБ" и МБУЗ "ГБ N 2"). Так, во исполнение требований по реформированию системы оплаты труда на территории Суздальского района утверждено постановление главы от 04.09.2007 N 1544 "Об утверждении Положения об оплате труда медицинских и фармацевтических работников ЛПУ Суздальского района, участвующих в реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, в 2007 году", на территории города Владимира было утверждено постановление главы города Владимира от 14.08.2007 N 3207 "Об утверждении Положения об оплате труда работников муниципальных учреждений здравоохранения города Владимира, участвующих в реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, в 2007 году и первом полугодии 2008 года", которыми с 01.07.2007 вводилась новая отраслевая система оплаты труда. Настоящие Положения были разработаны по аналогии с Положением об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Владимирской области, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденным постановлением Губернатора Владимирской области от 30.07.2007 N 547. На данном этапе реформирования принципиально изменилась структура заработной платы: вместо должностного оклада, доплат и надбавок, применяемых ранее, заработная стала состоять из базового оклада, выплат компенсационного и стимулирующего характера. В соответствии с новым положением работнику были гарантированы базовый оклад с применением повышающих коэффициентов и компенсационные выплаты, а выплаты стимулирующего характера стали напрямую зависеть от результатов труда.
Проверка изменения уровня заработной платы в связи с введением новой системы оплаты труда в 2007 году показала следующее.
Данные об изменении средней заработной платы работников МУЗ "Суздальская ЦРБ" по учреждению в целом и по категориям работников после введения новой системы оплаты труда за 2007 год представлены на рисунке N 1.
| Служащие | Рабочие | Младший медперсонал | Средний медперсонал | Врачи | Руководители | По учреждению в целом | |
| После введения новой системы оплаты труда | 9971 | 5600 | 2446 | 9033 | 14369 | 20049 | 9114 |
| До введения новой системы оплаты труда | 6500 | 3610 | 2040 | 7627 | 13454 | 11799 | 7923 |
Рисунок N 1. Средняя заработная плата в МУЗ "Суздальская
ЦРБ" в 2007 году до и после введения отраслевой системы
оплаты труда
Анализ показал, что в целом по учреждению заработная плата работников после введения отраслевой системы оплаты труда возросла на 15% (9114 руб. против 7923 руб.). При этом по категориям работников рост не был равномерным. Так, средняя заработная плата руководителей возросла на 69,9% (20049 руб. против 11799 руб.), врачей только на 6,8% (14369 руб. против 13454 руб.), среднего медицинского персонала - на 18,4% (9033 против 7627 руб.), младшего медицинского персонала - на 19,9% (2446 руб. против 2040 руб.), рабочих - на 55,1% (5600 руб. против 3610 руб.), служащих - на 53,4% (9971 руб. против 6500 руб.).
Данные об изменении средней заработной платы работников МБУЗ "ГБ N 2" г. Владимира по учреждению в целом и по категориям работников после введения новой системы оплаты труда в 2007 году представлены на рисунке N 2.
| По учреждению в целом | Главный врач | Руководители | Врачи | Средний медперсонал | Младший медперсонал | Рабочие и служащие | Прочие | |
| После введения новой системы оплаты труда (с 01.09.2007) | 14735 | 33724 | 26845 | 16276 | 8043 | 4132 | 7367 | 6756 |
| До введения новой системы оплаты труда | 14360 | 43692 | 20975 | 13368 | 6611 | 3642 | 6188 | 6040 |
Рисунок N 2. Средняя заработная плата в МБУЗ "ГБ N 2" в 2007
году до и после введения отраслевой системы оплаты труда
Анализ показал, что в МБУЗ "ГБ N 2" заработная плата возросла после введения новой системы оплаты труда не так значительно, как в МУЗ "Суздальская ЦРБ", всего на 2,6% (14735 руб. против 14360 руб.). При этом по категориям работников рост не был равномерным. Так, средняя заработная плата руководителей возросла на 28,0% (26845 руб. против 20975 руб.), врачей на 21,8% (16276 руб. против 13368 руб.), среднего медицинского персонала - на 21,7% (8043 руб. против 6611 руб.), младшего медицинского персонала - на 13,5% (4132 руб. против 3642 руб.), рабочих и служащих на 19,1% (7367 руб. против 6188 руб.), прочего персонала (биолог, логопед, воспитатель) на 11,9% (6756 руб. против 6040 руб.). Отметим, что средняя заработная плата главного врача МБУЗ "ГБ N 2" после вступления в силу новых тарификационных списков работников (с 01.09.2007) сократилась на 22,8% и составила 33724,0 руб. против 43692,0 руб. в период январь - август 2007 года.
Проверки показали, что в условиях пилотного проекта рост зарплаты обеспечивался за счет индексации размера заработной платы, учтенной в тарифе ОМС, а также доплат за участие в пилотном проекте. Проверка показала, что после завершения пилотного проекта средняя заработная плата персонала, участвующего в его реализации и получающего доплаты, сократилась в МУЗ "Суздальская ЦРБ" у врачей с 19358 руб. до 13700 руб. на 29,2%, у среднего медицинского персонала с 12381 руб. до 9890 руб., или на 20,1%; в МБУЗ "ГБ N 2" у врачей с 22337,0 руб. до 19443,0 руб. на 14,9%, у среднего медицинского персонала с 11075,0 руб. до 10564,0 руб., или на 4,6%.
С 1 сентября 2008 года (после завершения пилотного проекта) была введена новая отраслевая система оплаты труда. Проверка показала, что с сентября 2008 года к уровню июля - августа в МУЗ "Суздальская ЦРБ" размер средней месячной заработной платы за счет индексации увеличился на 47,1%, или до 13578 руб. При этом средняя заработная плата врачей увеличилась на 56,2%, или до 21396 руб., среднего медицинского персонала на 32,9%, или до 13147 руб., младшего медицинского персонала на 41,0%, или до 4756 руб., рабочих на 19,0%, или до 8591 руб., служащих на 114,8%, или до 23311 руб., руководителей на 218%, или до 49394 руб.
В МБУЗ "ГБ N 2" рост средней заработной платы в целом по учреждению составил 21,8%, или до 14381,0 руб. При этом заработная плата главного врача выросла в 2,1 раза и составила 89187,0 руб., заработная плата руководителей возросла до 58151 руб., или на 76,5%, заработная плата врачей сократилась на 1,3% (19443 руб. против 19706 руб.), по категории среднего медицинского персонала рост средней заработной платы составил 2,3%, или до 10564,0 руб., младшего - 39,9%, или до 7166 руб., рабочих и служащих - 28,5%, или до 7687 руб., прочего персонала - 29,9%, или до 12716 руб.
Проведенный анализ показал, что тарифная политика, осуществляемая в системе ОМС, не согласовывалась с изменениями системы оплаты труда. Несмотря на введение новых систем оплаты труда в 2007 и в 2008 годах, принцип расчета зарплаты в тарифе по ОМС не изменялся. По-прежнему заработная плата в тарифе состояла из базовой ставки + доплаты + надбавки. Тарифы в системе ОМС, в которых учтен новый принцип построения оплаты труда (должностной оклад + выплаты компенсационного + выплаты стимулирующего характера), начали применяться с 2009 года. В результате тариф увеличился, размер зарплаты в составе тарифа тоже вырос, а индексация перестала применяться.
Проверка показала, что в применяемых с 2009 года тарифах ОМС на формирование стимулирующего фонда было предусмотрено 43%. При этом к выплатам стимулирующего характера отнесена надбавка за непрерывный продолжительный стаж работы (около 30%), поэтому фактически в качестве стимулирующей выплаты распределяется около 10%. Кроме того, размер стимулирующего фонда сокращается за счет доплат работникам, чей месячный фонд оплаты труда меньше установленного минимума (с 01.01.2009 до 4330 руб.).
При этом заработная плата работников МУЗ "Суздальская ЦРБ" (всех категорий) уменьшилась. Так, средний уровень заработной платы за 2009 год к уровню сентября - декабря 2008 года снизился на 1,5% и составил 13377 рублей (против 13578 руб.), в том числе по врачам на 5,7%, или до 20173 руб.; по среднему медицинскому персоналу на 0,1%, или до 13031 руб. В 2010 году к уровню 2009 года снова произошло снижение (на 5,6%) и средний размер составил 12626 руб., в том числе по врачам на 5,7%, или до 19023 руб.; по среднему медицинскому персоналу на 6,6%, или до 12165 руб.
В МБУЗ "ГБ N 2" снижения размера средней заработной платы допущено не было из-за существенного роста тарифов (на 17,6% по стационарной и 48,7% по амбулаторной помощи в среднем по учреждению) к уровню 2008 года, роста числа вакантных ставок и значительного увеличения объемов муниципального задания: на 5,7% по стационарной помощи (62350 койко-дней против 59009 койко-дней в 2008 году), на 13% по стационарозамещающей помощи (26162 пациенто-дня против 23162 пациенто-дня в 2008 году), на 1,2% по амбулаторной помощи (415163 посещения против 410397 посещений в 2008 году). Так, в 2009 году к уровню сентябрь - декабрь 2008 года в учреждении рост средней заработной платы по всем категориям персонала составил 3,3% (14860 руб. против 14381 руб. в 2008 году), в том числе по врачам - 23,9% (24105 руб. против 19443 руб. в 2008 году), по СМП - 21,0% (12786 руб. против 10564 руб. соответственно), по категории ММП роста не было (7170 руб. против 7166 руб.). Сокращение на 22,5% произошло только по категории руководителей (с 58151 руб. до 45060,5 руб.) и на 31,7% главного врача учреждения (с 89187 руб. до 60877 руб.).
Проверка распределения выплат стимулирующего характера.
Проверка показала, что порядок осуществления выплат стимулирующего характера в проверенных учреждениях (МУЗ "Суздальская ЦРБ" и МБУЗ "ГБ N 2") установлен в положениях об оплате труда работников учреждений, утвержденных коллективными договорами. Распределение стимулирующего фонда по структурным подразделениям учреждений производится с учетом критериев оценки результатов труда, разработанных в учреждениях и согласованных с профсоюзными органами.
Проверка в МБУЗ "ГБ N 2" показала, что стимулирующие выплаты распределяются руководителями структурных подразделений по коэффициентам (процентам), принятым собранием трудового коллектива каждого структурного подразделения. Далее руководителем подразделения с учетом критериев оценки качества труда работников подразделения производится перераспределение средств между работниками. Например, собранием трудового коллектива территориальной поликлиники МБУЗ "Городская больница N 2" (протокол от 21.10.2008) были установлены проценты для распределения стимулирующих выплат между работниками территориальной поликлиники: врачам - 50%; медицинским сестрам - 35%; регистраторам - 8%; санитаркам - 7%. Для проверки было взято начисление стимулирующих выплат в сентябре и октябре 2011 года у узких специалистов взрослой территориальной поликлиники, их СМП и ММП. Проверка показала, что на заседании экономического совета к распределению для территориальной поликлиники были выделены средства в сумме: за сентябрь 2011 года - 239,1 тыс. руб. (протокол заседания экономического совета от 21.10.2011), за октябрь 2011 года - 285,5 тыс. руб. (протокол заседания экономического совета от 18.11.2011). В том числе для распределения узким специалистам территориальной поликлиники и их медсестрам, с учетом выполнения плановых показателей расчетным путем определены средства в сумме за сентябрь - 57,5 тыс. руб. и 24,6 тыс. руб. соответственно, за октябрь - 57,4 тыс. руб. и 24,6 тыс. руб. соответственно. Распределение стимулирующих выплат для врачей произведено пропорционально количеству обслуженных посещений. Так, в сентябре врачу-эндокринологу С. (1 ставка), выполнившему 888 посещений за сентябрь, начислены стимулирующие выплаты в сумме 5507,98 руб. Врачу-аллергологу П. (1 ставка), выполнившему 335 посещений за месяц, начислены стимулирующие выплаты в размере 2077,9 руб. Врачу-неврологу К. (1 ставка), выполнившему 497 посещений, начислены стимулирующие выплаты в сумме 3082,7 руб. Медицинским сестрам выплаты стимулирующего характера за сентябрь начислены пропорционально объему работы по должности (количеству занимаемых ставок), отработанному времени и количеству посещений. Так, медицинской сестре эндокринолога Б. (1,75 ставки), отработавшей месячную норму времени (22 дня), выполнившей 888 посещений в сентябре, начислены выплаты стимулирующего характера в размере 1939,9 руб. Медицинской сестре травматолога С. (1,25 ставки), выполнившей 933 посещения за полную норму времени в сентябре, начислены стимулирующие выплаты в размере 1934,0 руб. Медицинской сестре ревматолога К. (0,5 ставки), отработавшей 22 дня и выполнившей 113 посещений, выплаты стимулирующего характера начислены в сумме 295,96 руб. Медицинской сестре офтальмолога М. (2,25 ставки) за 19 дней работы в сентябре, выполнившей 594 посещения, стимулирующие выплаты начислены в сумме 1434,5 руб.
За октябрь 2011 года врачу-эндокринологу С. (1,5 ставки), выполнившему 874 посещения, начислены стимулирующие выплаты в сумме 4355,31 руб. Врачу-аллергологу П. (1 ставка), выполнившему 382 посещения за месяц, начислены стимулирующие выплаты в размере 1903,6 руб. Врачу-неврологу К. (1,5 ставки), выполнившему 644 посещения, начислены стимулирующие выплаты в сумме 3209,2 руб. Врачу-ревматологу С. (0,25 ставки), выполнившему 83 посещения за месяц, стимулирующие выплаты начислены в размере 413,6 руб. Медицинской сестре эндокринолога Б. (1,75 ставки), отработавшей месячную норму времени (21 день), выполнившей 874 посещения в октябре, начислены выплаты стимулирующего характера в размере 1654,1 руб. Медицинской сестре травматолога С. (1,25 ставки), выполнившей 915 посещений за полную норму времени в октябре, начислены стимулирующие выплаты в размере 1628,21 руб. Медицинской сестре ревматолога К. (0,5 ставки), отработавшей 21 день и выполнившей 157 посещений, выплаты стимулирующего характера начислены в сумме 330,1 руб. Медицинской сестре офтальмолога М. (2,25 ставки) за 21 день работы в октябре, выполнившей 655 посещений, стимулирующие выплаты начислены в сумме 1406,5 руб.
Проверка распределения стимулирующего фонда в Госпитале показала, что в учреждении полностью отсутствует механизм расчета размера стимулирующих выплат исходя из показателей результатов работы и можно говорить о субъективном подходе при установлении их размеров. Распределение стимулирующих выплат осуществляется комиссией в составе 6 работников учреждения, среди которых главный врач, специалист по кадрам - он же председатель совета трудового коллектива, экономист, заведующий детским отделением - врач-педиатр, старшая медсестра и главный бухгалтер. Выявлено, что в учреждении определены начальные (базовые) коэффициенты стимулирующих выплат, которые ежемесячно корректируются на основании ходатайств руководителей структурных подразделений о результатах работы за месяц. Проверка показала, что данные базовые коэффициенты официально в учреждении не закреплены никаким документом. Их размер варьируется от 0,4 до 3,4, что соответствует 40,0 - 340,0% дополнительных выплат к окладу работника. При этом, установленный размер коэффициента не имеет расчетной основы либо каких-нибудь других обоснований размера. Например, медсестрам палатным он установлен на уровне 0,8, бухгалтерам - от 3,0 до 3,5, водителям - 3,0, ведущему экономисту - 3,0, экономисту 2 категории - 2,0, заведующему терапевтическим отделением врачу-терапевту - 2,0, врачу-стоматологу - 0,8, санитаркам палатным - 0,5 и др. Данные коэффициенты ежемесячно корректируются на основании ходатайств руководителей структурных подразделений. Вместе с тем предлагаемые ими коэффициенты также не имеют расчетной основы и иногда имеются лишь ссылки общего характера на увеличение объема работ. Например, при распределении стимулирующего фонда за февраль 2011 года были учтены: служебная записка от 28.02.2011 от заведующего детским отделением содержит перечень работников и предлагаемые им размеры стимулирующего коэффициента без обоснований таковых размеров, аналогично в служебной записке от 24.02.2011 от заведующей пищеблоком и служебной записке без даты и номера от старшей медсестры. Так, в ходе проверки установлено, что при сохранении нагрузки и должности медицинского дезинфектора А. в размере 0,5 ставки - коэффициент стимулирующих выплат в 2009 году составлял в размере 2,5 (март, апрель 2009 года) или 250,0% к окладу, а в 2011 году 0,3, или 30,0% к окладу (февраль, март 2011 года). Основное место работы А. - фельдшер Пенкинского ФАП.
Проверка показала, что размер оплаты труда врачей и доля в ней стимулирующей части существенно различается в зависимости от нагрузки и стажа работы, участия медработника в оказании дополнительных видов медицинской помощи. Например, в МУЗ "Суздальская ЦРБ" начисленная заработная плата врача И., имеющего стаж работы более 27 лет и работающего на 1 ставку в поликлинике и на 0,5 ставки в стационаре, за январь 2010 года составила 48278,8 руб., в том числе гарантированная часть заработной платы (по тарификации) составила 21,6%, или 10429,0 руб. В то же время врачу-хирургу А., молодому специалисту, не имеющему стажа, работающему на 0,5 ставки в хирургическом отделении стационара и на 1 ставку по оказанию экстренной помощи, в июне 2010 года было начислено 21815 руб., из них гарантированная часть (по тарификации) составила 45,6% от объема начисленной заработной платы, или 9948 руб.
Проверка эффективности применения критериев оценки качества труда работников в муниципальных учреждениях здравоохранения показала, что фактически распределение средств стимулирующего фонда производится пропорционально окладу и отработанному времени, а затем, с учетом критериев средства перераспределяются между сотрудниками. При этом, например, в МУЗ "Суздальская ЦРБ" утвержденные критерии влияют только на сокращение объема стимулирующих выплат, в МБУЗ "ГБ N 2" стимулирование качества и интенсивности труда предусмотрено только в территориальной поликлинике МБУЗ "ГБ N 2" и детской поликлинике, где, наряду со штрафными санкциями, установлено увеличение стимулирующих выплат для врачей и среднего медицинского персонала пропорционально перевыполнению муниципального заказа и 10%-е поощрение за наличие благодарностей от граждан.
Так, для каждой группы должностей в МУЗ "Суздальская ЦРБ" перечень критериев качества медицинской помощи содержит перечень нарушений, при наличии которых установлены размеры штрафных санкций в процентах от распределенного объема стимулирующих выплат, или определены показатели для "депремирования" работников. Например, критериями качества работы заместителей главного врача МУЗ "Суздальская ЦРБ" установлены:
- выполнение муниципального задания в объеме 98 - 100%. При отклонении показателя от указанной величины объем стимулирующих выплат сокращается на 10 - 30%. При этом наибольшие штрафные санкции (30%) предусмотрены за перевыполнение муниципального задания на 5 - 10%;
- процент штрафных санкций медико-экономической экспертизы на уровне менее 2%. При превышении данного значения размер стимулирующих выплат сокращается на 10 - 20%;
- уровень качества лечения не влияет на сокращение размера стимулирующих выплат, если имеет значение "0,8 и менее". Вместе с тем при значении "0,6 и менее" размер стимулирующих сокращается на 50 - 80%;
- нарушение трудовой и исполнительской дисциплины, дисциплинарные взыскания могут сократить размер стимулирующих выплат работнику на 20 - 50%, при этом критериями оценки установлены такие значения, как "значительные" - 50%, "незначительные" - 20%, что оставляет возможность субъективного подхода к определению штрафных санкций по указанному критерию. Следует отметить, что неконкретные и неизмеримые индикаторы для оценки качества работы данной группы специалистов установлены по целому ряду критериев, таких как: "проведение дополнительной диспансеризации" (незначительное отставание от графика - 10%, значительное отставание от графика - 30%), "лекарственное обеспечение льготной категории граждан" (незначительные отклонения от потребности - 10%, значительные отклонения от потребности - 30%), "расходование средств областной субвенции на лекарственное обеспечение" (незначительные остатки - 10%, большие остатки - 30%), "отсутствие нарушений, выявленных при проведении проверок уполномоченными органами" (незначительные нарушения - 10 - 20%, значительные нарушения - 20 - 50%), "нарушение санэпид режима" (незначительные - 30%, значительные - 50%). Аналогичные критерии (индикаторы) качества установлены для других групп работников МУЗ "Суздальская ЦРБ": главного бухгалтера и заместителя главного врача по экономике; заведующих структурных подразделений; врачей стационара; главной медицинской сестры и старших медицинских сестер структурных подразделений; врачей амбулаторно-поликлинической службы; врачей-педиатров участковых; врачей-стоматологов; среднего медицинского персонала стационара; врачей и среднего медицинского персонала параклинической службы; отделения скорой медицинской помощи; технического и прочего персонала.
Проверка показала, что для главного врача МУЗ "Суздальская ЦРБ" критерии оценки качества труда и деятельности учреждения в целом не разработаны вообще. Для главного врача МБУЗ "ГБ N 2" размер выплат стимулирующего характера определяется на основании показателей, разработанных управлением здравоохранения администрации города Владимира. Однако в перечне показателей отсутствуют измеримые индикаторы оценки, что оставляет возможность субъективного подхода к оценке деятельности учреждения со стороны управления здравоохранения города Владимира. Измеримые показатели для оценки деятельности не установлены для заместителя по экономике, главного бухгалтера, заместителя по кадрам, по АХЧ, по клинико-экспертной работе, по организационно-методической работе.
Установленные нечеткие, неизмеримые индикаторы для оценки по показателям (например, "значительное" или "незначительное" нарушение трудовой дисциплины в МУЗ "Суздальская ЦРБ") или их отсутствие вообще (как в случае с оценкой деятельности МБУЗ "ГБ N 2" для определения стимулирующей составляющей в зарплате главному врачу) оставляют возможность субъективного подхода к распределению средств. Указанные выше обстоятельства могут свидетельствовать о наличии в перечне утвержденных критериев оценки качества работы сотрудников МУЗ "Суздальская ЦРБ" и перечне критериев оценки результатов деятельности МБУЗ "ГБ N 2" коррупционных факторов, устанавливающих для правоприменителя необоснованно широкие пределы усмотрения или возможность необоснованного применения исключений из общих правил, что проявляется в отсутствии условий и оснований (измеримых критериев) для принятия соответствующих решений. Это является нарушением Федерального закона от 17.07.2009 N 172-ФЗ "Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов" и п. 3 Методики проведения антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 26.02.2010 N 96 "Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов".
Проверка показала, что распределение стимулирующего фонда МУЗ "Суздальская ЦРБ" вообще слабо зависит от критериев оценки качества работы персонала. За период 2008 - 2010 годов на основании критериев оценки качества работы перераспределены всего 125,5 тыс. руб., что составляет 0,08% от общего фонда начисленной заработной платы за этот период. Так, в 2008 году с учетом критериев в МУЗ "Суздальская ЦРБ" применены штрафные санкции на общую сумму 19821,5 рублей, в 2009 году с использованием критериев перераспределены средства стимулирующего фонда в общей сумме 83685,19 рублей, в 2010 году - в общей сумме 21950,0 рублей, При этом, если в начале действия новой системы оплаты труда штрафные санкции применялись по критериям, характеризующим качество оказания помощи, то в 2010 году санкции применяются за невыполнение муниципального задания и грубые нарушения трудовой дисциплины.
Проверка показала, что, кроме выплат стимулирующего характера за качество труда, ежемесячно с учетом ходатайств руководителей структурных подразделений в МБУЗ "ГБ N 2" производится стимулирование сотрудников за интенсивность работы. При этом в ряде ходатайств вообще отсутствует обоснование для дополнительного стимулирования. Так, основанием для дополнительного стимулирования сотрудников за сентябрь и октябрь 2011 года в ходатайствах указано "за интенсивный труд", "с учетом качества выполненных работ", "стабильное перевыполнение плана и отсутствие претензий со стороны пациентов и СМО". Вместе с тем в ходатайствах заведующей женской консультацией МБУЗ "ГБ N 2", заместителя главного врача по территориальной поликлинике, заместителя главного врача по кадрам, старшей медсестры территориальной поликлиники обоснование дополнительного стимулирования не указывается.
Также не являются стимулом к повышению заинтересованности в результатах труда работников в МБУЗ "Суздальская ЦРБ" и сами критерии оценки качества, утвержденные положением об оплате труда. Например, за перевыполнение муниципального задания на 5 - 10% применяются штрафные санкции (снижение на 30% максимально распределенного объема стимулирующих выплат). Следует отметить, что данный критерий следует расценивать как криминогенный фактор, так как он может провоцировать совершение сотрудниками преступления, предусмотренного ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации "неоказание помощи больному".
Анализ динамики структуры заработной платы по видам выплат и источникам финансирования за 2009 - текущий период 2011 года.
Проверка показала, что тренд размера средней заработной платы имеет устойчивую тенденцию к росту по всем проверенным учреждениям. Данные о динамике средней заработной платы по учреждениям представлены на рисунке N 3.
| ГБ N 2 | Суздальская ЦРБ | ОДКБ | ОКБ | |
| 2008 год | 12668 | 11891 | 12630 | 11783,9 |
| 2009 год | 14860 | 13377 | 13755 | 12709,62 |
| 2010 год | 15060,9 | 12626 | 14456 | 15042 |
Рисунок N 3. Динамика размера средней заработной платы
по учреждениям в период 2008 - 2010 годов, рублей
Из представленных данных видно, что средняя заработная плата по учреждениям выросла в 2010 году к уровню 2008 года от 6,2% до 27,8%, например, в МБУЗ ГБ N 2 на 18,7% (15060,9 руб. против 12668 руб. в 2008 году); в МБУЗ "Суздальская ЦРБ" на 6,2% (12626 руб. против 11891 руб. соответственно); в ОДКБ - на 14,5% (14456 руб. против 12630 руб.). Самый высокий темп роста средней заработной платы по учреждению выявлен в ОКБ - 27,8% (15060,9 руб. против 11783,9 руб.).
Анализ структуры заработной платы по видам выплат и источникам финансирования в ходе контрольного мероприятия проведен в учреждениях на основе случайной выборки работников, включающей: в МБУЗ "ГБ N 2" - 52 человека, работающих в учреждении в период 2009 - 2011 годов (20 врачей, 9 человек из числа СМП, 9 человек из числа ММП, 9 человек из числа прочего персонала, 5 руководителей, включая главного врача); в ОКБ - 35 человек из числа врачей и СМП; в ОДКБ - 68 медицинских работников учреждения (34 врача, 27 человек из числа СМП, 7 человек из числа руководителей, включая главного врача).
Анализ показал, что доля стимулирующих выплат в структуре заработной платы работников учреждений имеет тенденцию к росту. Так, в ОДКБ доля стимулирующих выплат в структуре заработной платы персонала в 2011 году составила 48%, или возросла к уровню 2009 года на 3%; в МБУЗ "ГБ N 2" - 53,4% (рост 5,1% к уровню 2009 года). Только в ОКБ доля стимулирующих выплат сохраняется в проверяемом периоде на уровне 18 - 20%. Низкая доля стимулирующих выплат в структуре заработной платы работников учреждения сложилась потому, что около 60% заработной платы финансируется за счет доходов от предпринимательской деятельности, а доля стимулирующих выплат за счет данного источника составляет всего 2%.
Анализ заработной платы работников проверенных учреждений по источникам финансирования показал, что основную долю в структуре заработной платы составляют средства ОМС (в 2011 году ГБ N 2 - 90,4%, ОДКБ - 91%; в 2010 году МУЗ "Суздальская ЦРБ" - около 80%).
Вместе с тем в структуре заработной платы работников ОКБ основную долю составляют средства, полученные от оказания платных медицинских услуг. Данные о динамике структуры заработной платы в ОКБ представлены на рисунке N 4.
| 2009 | 2010 | 2011 | |
| ПД | 45% | 60% | 60% |
| ОМС | 41% | 36% | 33% |
| Бюджет | 14% | 4% | 7% |
Рисунок N 4. Структура заработной платы работников ОКБ
по источникам финансирования за период 2009 год - 1 квартал
2011 года, %
Анализ показал, в 2009 году доля средств, полученных от оказания платных услуг, составляла 45%, в 2011 году уже 60%. Доля средств обязательного медицинского страхования в структуре снижается от 41% в 2009 году до 33% в 2011 году. Проверка, проведенная в ОКБ, показала, что если в 2009 году в структуре заработной платы врачей доля средств от платных медицинских услуг (далее - ПМУ) составляла 47%, то к 2011 году она увеличилась до 68%. В структуре заработной платы среднего медицинского персонала доля средств от ПМУ в I квартале 2011 года составила 42% против 15% за 2009 год, что сопоставимо с долей средств ОМС.
Например, в 2010 году у врача на амбулаторно-поликлиническом приеме средняя зарплата составила 23882,61 руб. и на 50,3% состоит из оплаты за оказание ПМУ, у медсестры среднемесячная зарплата составила 9048,75 руб. и на 37% состоит из оплаты за ПМУ. Среднемесячная заработная плата врача отделения УЗД в 2010 году составила 29940,07 руб. и на 70% состоит из оплаты оказания ПМУ, у медсестры отделения УЗД - 10735,92 руб., доля ПМУ 40,8%. Среднемесячная заработная плата врача отделения лучевой диагностики сложилась на уровне 83788,55 руб. и на 86,1% состоит из ПМУ, у рентгенолаборанта - 38038,62 руб., доля ПМУ - 71,2%, у младшей медицинской сестры - 18995,44 руб., ПМУ - 73,7%.
Однако размер начисленной заработной платы существенно различается даже в пределах одной группы работников. При этом отмечается существенное превышение объема заработанных денежных средств у медицинских работников, оказывающих диагностическую медицинскую помощь, против доходов медицинских работников, занимающихся клинической работой. Например, за 2010 год совокупный годовой доход за счет всех источников врача-кардиолога составил 165,8 тыс. руб., врача-гастроэнтеролога - 239,5 тыс. руб., врача-нейрохирурга - 337,8 тыс. руб., врача клинической лаборатории - 290,8 тыс. руб. Напротив, совокупный годовой доход врача-рентгенолога за 2010 год сложился в сумме 640,4 тыс. руб., другого врача-рентгенолога - в сумме 1062,4 тыс. руб., врача УЗИ - 547,1 тыс. руб., заведующего одного из диагностических отделений - в сумме 1774,4 тыс. руб.
Отметим, что ПМУ населению предоставляются на оборудовании, приобретенном за счет средств бюджета. Например, в проверенные месяцы из общего количества исследований на МРТ только 12% проведено по квотам и 88% платно; на мультиспиральном компьютерном томографе доля квотированных исследований составила 18%, а на платной основе - 82%.
Выводы:
В ходе аудита проведены проверки в пяти учреждениях здравоохранения <1>. Проверками не установлено нарушений действующего законодательства при формировании фондов оплаты труда и начислении заработной платы. Отмечаем, что органы государственной власти области в анализируемом периоде (2007 - 2011 годы) изыскивали пути повышения уровня заработной платы в отрасли. Так, в 2007 году в среднем на 20% возросла заработная плата медицинских работников за счет введения новой системы оплаты труда <2> и дополнительных выплат врачам и среднему медицинскому персоналу в рамках пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения <3>. В 2008 году (после завершения пилотного проекта) введена новая система оплаты труда <4>, что также обеспечило рост размера заработной платы в среднем на 20%. При этом тренд размера начисленной заработной платы по проверенным учреждениям за анализируемый период имеет устойчивую тенденцию роста, а средняя заработная плата возросла от 13% (в ОДКБ) до 28,7% (в ОКБ).
--------------------------------
<1> МБУЗ "Суздальская центральная районная больница" (далее - МБУЗ "Суздальская ЦРБ"), МБУЗ "Городская больница N 2" г. Владимира (далее - МБУЗ "ГБ N 2") и в трех областных учреждениях здравоохранения - ВО ГБУЗ "Областная клиническая больница" (далее - ОКБ), ГБУЗ ВО "Областная детская клиническая больница" (далее - ОДКБ) и ГБУЗ ВО "Областной госпиталь для ветеранов войн" (далее - Госпиталь).
<2> Постановление Губернатора Владимирской области от 30.07.2007 N 547 "Об утверждении Положения об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Владимирской области, участвующих в реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, в 2007 году".
<3> Постановление Правительства Российской Федерации от 19.05.2007 N 296 "Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации".
<4> Постановление Губернатора Владимирской области от 05.09.2008 N 623 "Об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Владимирской области".
В 2011 году в связи с реализацией программы модернизации здравоохранения <5> осуществляются дополнительные выплаты врачам-специалистам. Например, в МБУЗ "ГБ N 2" средний размер доплат за сентябрь - ноябрь 2011 года составил врачам 10112 руб. (или 45,3% от средней заработной платы за январь - ноябрь 2011 года), среднему медицинскому персоналу - 5678 руб. (или 43,6%).
--------------------------------
<5> Постановление Губернатора Владимирской обл. от 17.05.2011 N 473 "О региональной программе "Модернизация здравоохранения Владимирской области на 2011 - 2012 годы".
В ходе аудита установлено, что рост заработной платы в отрасли здравоохранения и в 2007 - 2008 годах в рамках пилотного проекта и в 2011 году в рамках программы модернизации обеспечивался путем установления дополнительных выплат медицинским работникам и не затрагивал тарифную политику в системе ОМС. Проверка показала, что по окончании реализации пилотного проекта дополнительные выплаты медицинским работникам были прекращены, что привело к снижению их заработной платы. Так, средняя заработная плата по окончании пилотного проекта сократилась: в МБУЗ "ГБ N 2" у врачей на 14,9%, у среднего медицинского персонала на 4,6%; в МБУЗ "Суздальская ЦРБ" у врачей на 29,2%, у среднего медицинского персонала на 20,1%.
Обращаем внимание, что в настоящее время отсутствует информация о том, будет ли сохранен общий уровень заработной платы медицинских работников по завершении реализации программы модернизации здравоохранения Владимирской области, не определены источники дополнительных выплат, на финансирование которых оценочно требуется 1029700 тыс. руб. ежегодно (по уровню 2012 года). То есть после завершения программы модернизации здравоохранения может возникнуть риск сокращения заработной платы медицинских работников.
Проверка показала, что основным источником формирования фонда оплаты труда работников учреждений здравоохранения являются средства обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Доля заработной платы в структуре тарифа ОМС составляет около 70%. Однако тарифная политика в системе ОМС не всегда была согласована с процессами изменения оплаты труда. Так, до марта 2009 года, несмотря на введение нового механизма определения заработной платы, тариф в системе ОМС рассчитывался по-прежнему, то есть по единой тарифной сетке. Повышение заработной платы медицинских работников обеспечивалось за счет индексации (от 14% до 58% ежемесячно) заработной платы. С марта 2009 года тариф в системе ОМС был приведен в соответствие с новой системой оплаты труда. При этом на формирование стимулирующего фонда было предусмотрено 43%, однако к выплатам стимулирующего характера была отнесена надбавка за непрерывный, продолжительный стаж работы (около 30%), поэтому фактически к распределению остается около 10% от стимулирующего фонда.
Проверка распределения выплат стимулирующего характера показала, что в учреждениях здравоохранения критерии оценки качества медицинской помощи установлены по группам должностей, часть из которых фактически направлена на "депремирование" работников. Кроме того, для главного врача МБУЗ "Суздальская ЦРБ" критерии оценки качества труда не были разработаны вообще, в критериях оценки работы главного врача МБУЗ "ГБ N 2" и ряда его заместителей отсутствуют измеримые индикаторы. На наличие нечетких, неизмеримых индикаторов (таких как "значительное" или "незначительное") указано по результатам проверки главным врачам МБУЗ "Суздальская ЦРБ", Госпиталя, поскольку стимулирующий фонд распределялся по необоснованным коэффициентам. Данные факты свидетельствуют о наличии коррупционной составляющей при использовании бюджетных средств <6>.
--------------------------------
<6> Федеральный закон от 17.07.2009 N 172-ФЗ "Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов", п. 3 Методики проведения антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 26.02.2010 N 96 "Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов".
В ряде учреждений установлен критерий, ограничивающий возможность медицинского персонала оказывать помощь больным сверх установленного государственного (муниципального) задания, что могло повлечь совершение сотрудниками преступления, предусмотренного ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации "Неоказание помощи больному". Например, в МБУЗ "Суздальская ЦРБ" и в ОДКБ за перевыполнение задания предусмотрены штрафные санкции в виде снижения размера стимулирующих выплат. По представлениям Счетной палаты данный критерий исключен из положений об оплате труда данных учреждений.
Проверка показала, что учреждения изыскивают возможность увеличивать объем стимулирующего фонда за счет увеличения нагрузки на специалистов, интенсификации при организации труда. В результате в 2009 - 2011 годах тенденция к росту доли стимулирующих выплат в структуре заработной платы (за счет всех источников) проверкой установлена в ОДКБ (48%) и в МБУЗ "ГБ N 2" (53,4%). В ОКБ доля стимулирующих выплат в целом не изменялась (18 - 20%), при этом она возросла за счет ОМС (с 30% до 49%) и бюджета (с 22% до 40%), одновременно снизилась за счет платных услуг (с 12% до 2%).
Анализ заработной платы работников проверенных учреждений по источникам финансирования показал, что основную долю в структуре заработной платы составляют средства ОМС (в 2011 году МБУЗ "ГБ N 2" - 90,4%, ОДКБ - 91%; в 2010 году МБУЗ "Суздальская ЦРБ" - около 80%). Вместе с тем в структуре заработной платы работников ОКБ основную долю составляют средства, полученные от оказания платных медицинских услуг. Так, в 2009 году в ОКБ доля средств, полученных от оказания платных услуг, составляла 45%, в 2011 году уже 60%. Проверка, проведенная в ОКБ, показала, что если в 2009 году в структуре заработной платы врачей доля средств от оказания платных медицинских услуг составляла 47%, то к 2011 году она увеличилась до 68%. В структуре заработной платы среднего медицинского персонала доля средств от оказания платных медицинских услуг в I квартале 2011 года составила 42% против 15% за 2009 год, что сопоставимо с долей средств ОМС.
С учетом изложенного департаменту здравоохранения администрации Владимирской области рекомендуется:
1.Провести анализ положений об оплате труда работников подведомственных учреждений на предмет наличия в них критериев, которые могут повлечь неоказание помощи больному, что будет являться нарушением ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации.
2.В целях исключения субъективного подхода при распределении средств стимулирующей части заработной платы и исполнения требований Федерального закона от 17.07.2009 N 172-ФЗ "Об антикоррупционной экспертизе нормативных правовых актов и проектов нормативных правовых актов" рекомендовать подведомственным учреждениям в положениях об оплате труда установить измеримые критерии для оценки качества работы сотрудников.
3.Установить измеримые показатели для оценки деятельности подведомственных учреждений и работы главных врачей в целях формирования единого подхода к распределению стимулирующих выплат руководителям подведомственных учреждений, включая принимаемые в государственную собственность с 01.01.2012.
4.Разработать предложения, которые позволят не допустить снижения уровня заработной платы работников отрасли после завершения реализации программы модернизации здравоохранения.