Приложение к Решению от 22.02.2012 г № 39 Правила

___________________________________________________________________________
                             (предприятие ВКХ)
___________________                             ___________________________
     (адрес)                                     N аттестата аккредитации
                                                __до___________________
                                    АКТ
               отбора проб сточных вод, отводимых абонентами
                          в систему водоотведения
Предприятие _______________________________________________________________
Номер контрольного колодца_________________________________________________
Дата и время отбора _______________________________________________________
Вид пробы (разовая, средняя и т.д.) _______________________________________
Характер   пробы   (производственные,   хоз.-бытовые,  смешанная  -  нужное
подчеркнуть)
Причины  контроля:  плановый контроль, аварийный сброс, повторный контроль,
обращение абонента, другое - указать) _____________________________________
    Условия   отбора  (t  C  окружающей  среды,  визуальное  наблюдение  за
состоянием   сточной   воды   -  t,  цвет,  запах,  взвеси,  нефтепродукты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер бутыли, тары, номер пробы ___________________________________________
Перечень   контролируемых   показателей:  pH,  взвешенные  вещества,  сухой
остаток,   БПКполн.,  ион  аммония,  нитриты,  хлориды,  сульфаты,   фосфор
фосфатов,  АПАВ,  НПАВ, летучие фенолы, формальдегид, нефтепродукты, железо
общее,  медь,  цинк,  хром  +6,  хром +3, никель, цианиды, метанол, кадмий,
ацетон, летучие кислоты жирного ряда, жиры (нужное подчеркнуть)
Отобранная проба опечатана (опломбирована) ________________________________
Произведена консервация пробы _____________________________________________
Указать на какие показатели произведена консервация _______________________
___________________________________________________________________________
Параллельная проба отобрана и отправлена в лабораторию ____________________
Должность, Ф.И.О. представителя предприятия ВКХ ___________________________
___________________________________________________________________________
(подпись) _____________________
Должность,                 Ф.И.О.                 Представителя предприятия
___________________________________________________________________________
(подпись) ______________________________
    Примечание:   отказ  от  подписи  акта  либо  отсутствие  представителя
абонента  при  отборе проб фиксируется в акте с указанием причины, при этом
проба считается действительной.