Приложение к Приказу от 27.02.2012 г № 87 Порядок
Карта учета диспансеризации 14-летнего подростка
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2.
3. Номер страхового полиса ОМС ____________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
__________________ ул. ____ дом _____ корп. _____ кв.; телефон ____________
6. Место учебы ____________________________________________________________
7. Прикреплен в данной медицинской организации для: постоянного
динамического наблюдения - 1; диспансеризации - 2.
8. Медицинская организация, к которой прикреплен подросток для постоянного
динамического наблюдения (наименование, юридический адрес).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Осмотры врачей-специалистов
| специальность врача |
N
строки |
код
врача |
дата
осмотра |
Заболевание (код по МКБ-10) |
Результат ДП |
Ф.И.О.
(подпись
врача) |
|
|
|
|
ранее
известное
заболевание |
выявленное
во время
диспансеризации
подростков
(ДП) |
в том
числе
на
поздней
стадии |
практически
здоров (I
гр. зд.) |
риск
развития
заболевания
(II гр.
зд.) |
нуждается в дополнительном лечении, обследовании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амбулаторно
(III гр.
зд.) |
в том
числе по
заболеваниям,
выявленным
при ДП |
стационарном
(IV гр. зд.) |
в оказании
высокотехнологической
медицинской
помощи (V
гр. зд.) |
санаторнокурортном
лечении |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| педиатр |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| невролог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| офтальмолог |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| отоларинголог |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| детский хирург |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| травматолог-ортопед |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| акушер-гинеколог |
07 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| детский
уролог-андролог |
08 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| детский
эндокринолог |
09 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Лабораторные и функциональные исследования <*>
| перечень исследований |
N строки |
дата исследования |
дата получения
результата |
| общий анализ крови |
|
|
|
| общий анализ мочи |
|
|
|
| электрокардиография |
|
|
|
| УЗИ щитовидной железы |
|
|
|
| УЗИ органов репродуктивной
системы |
|
|
|
<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в
медицинскую организацию, осуществляющую динамическое наблюдение за
подростком.
11. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Взят под диспансерное наблюдение _______________, диагноз
(дата)
(МКБ-10) ____________________________________________________
Дата завершения ДП ____________________________
Врач-педиатр участковый (врач-педиатр)
____________________ _____________________
(фамилия, и.о.) (подпись)