Приложение к Приказу от 27.02.2012 г № 87 Порядок


                                  Реестр
    счетов на оплату проведенной диспансеризации 14-летних подростков,
                          за ___________ 2011 год
                                                  Форма РД-ДС  по ОКУД ____
Организация-отправитель _________________________              по ОКПО ____
                        (наименование организации)             по ОГРН ____
Вид деятельности ________________________________             по ОКВЭД ____
Организационно-правовая форма/
форма собственности _____________________________        по ОКОПФ/ОКФС ____
Организация-получатель __________________________              по ОКПО ____
                      (наименование организации)               по ОГРН ____
Периодичность: ежемесячно, 10 числа _____________              по ОКУД ____
Единица измерения (руб.) ________________________              по ОКЕИ ____
Дополнительное соглашение от "_____" ____________ 2011 к договору от "____"
____________ 2011 N между  страховой медицинской организацией и медицинской
организацией ____________________________________

N п/п Фамилия, имя, отчество Пол (м/ж) Дата рождения (число, месяц, год) Адрес по месту регистрации N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис Диагноз по МКБ-10 (основной) Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований Норматив затрат на проведение диспансеризации
педиатр невролог офтальмолог детский хирург травматологортопед оториноларинголог акушергинеколог детский урологандролог детский эндокринолог УЗИ щитовидной железы ЭКГ УЗИ репродуктивной системы (для девочек - УЗИ органов малого таза; для мальчиков УЗИ яичек) Клиническая лабораторная диагностика
ОАК ОАМ
1 2 3 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23
1106,5
ИТОГО X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

    Руководитель медицинской организации _____________  ___________________
                                            (подпись)        (Ф.И.О.)
    Главный бухгалтер     _______________    _____________________
                             (подпись)             (Ф.И.О.)
М.П.