Приложение к Постановлению от 05.03.2012 г № 213

В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество заявителя)
Представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
            _______________________________________________________________
Сведения о собственнике машины
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________ Документ, удостоверяющий личность ________
             (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий _______________________________________________________________
            (республика, край, область, район, населенный пункт, улица,
___________________________________________________________________________
дом, корпус, квартира)
Телефон ____________________________
Сведения о машине
Регистрационные знаки _____________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель) __________________________________________
Год выпуска _______________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) ______________________________________________________
Двигатель N _______________________________________________________________
Коробка передач N _________________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Цвет ________ Паспорт машины ______________________________________________
                             (серия, номер, дата выдачи)
Представитель собственника
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________ Документ, удостоверяющий личность ________
             (число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, квартира)
Доверенность ______________________________________________________________
             (когда, кем выдана, номер реестра)
Отметка   государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о  принятом
решении
___________________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________
        код _________________ N _________________ серия ___________________
        2. Свидетельство о регистрации
        серия ___________________ N __________________
        3. Паспорт машины
        серия ___________________ N __________________
        4. Иные документы _________________________________________________
"____" ________________ 20___ г. Подпись заявителя ________________________