Приложение к Постановлению от 05.03.2012 г № 209

     Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг
                    администрации Владимирской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о переоформлении лицензии
                на розничную продажу алкогольной продукции
Заявитель _________________________________________________________________
                           (наименование организации)
Место нахождения организации ______________________________________________
Телефон/факс ______________________________________________________________
Прошу  переоформить лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции в связи с (подчеркнуть нужное):
- изменением наименования организации
- изменением места нахождения организации
- изменением   указанных   в   лицензии   мест    нахождения   обособленных
подразделений организации: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- окончанием  срока  аренды  стационарного  торгового  объекта и складского
помещения,  используемого  для  осуществления розничной продажи алкогольной
продукции _________________________________________________________________
- изменением иных указанных в лицензии сведений
___________________________________________________________________________
- утратой лицензии
Перечень прилагаемых документов:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
    Документы сданы:                           Отметка о приеме документов:
"____" _____________________ 20__ г.
______________________________________
(должность либо N и дата доверенности)
_______________  _____________________
   (подпись)           (Ф.И.О.)
М.П.