Приложение к Постановлению от 05.03.2012 г № 209

                                                       Департамент развития
                                              предпринимательства, торговли
                                                              и сферы услуг
                                        от ________________________________
                                           (наименование юридического лица)
                                        ___________________________________
                                        ИНН/КПП ___________________________
                                                    находящегося по адресу:
                                        ___________________________________

                 ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
    Прошу  прекратить  действие  лицензии  на розничную продажу алкогольной
продукции рег. N _______________________ от _____________________ в связи с
___________________________________________.
Оригинал лицензии прилагается на ____ л.
Дата __________________________
Руководитель __________________ (_______________)
М.П.             (подпись)