Приложение к Постановлению от 21.03.2012 г № 1196 Порядок

Наименование получателя поддержки, ИНН

Наименование лизинговой компании

Номер и дата договора лизинга

Стоимость предмета лизинга по договору лизинга, руб.

Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.

Сумма возмещения затрат, руб.

                                                                  Форма N 1
                                                      В конкурсную комиссию
                      Заявление на участие в конкурсе
     на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего
                   предпринимательства города Владимира
по мероприятию ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (наименование участника конкурса)
просит   предоставить   муниципальную   поддержку   и   сообщает  следующую
информацию:
1. Сведения о регистрации:
Дата регистрации __________________________________________________________
Регистрирующий орган ______________________________________________________
Регистрационный номер _____________________________________________________
2. Вид деятельности по ОКВЭД ______________________________________________
                                          (основной код)
___________________________________________________________________________
                               (расшифровка)
3. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________
телефон руководителя               ________________________________________
                                   ________________________________________
4. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________
телефон контактного лица           ________________________________________
                                   ________________________________________
5. Адрес места нахождения/жительства ______________________________________
___________________________________________________________________________
6. Почтовый адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Телефон, факс __________________________________________________________
E-mail, сайт ______________________________________________________________
8. Реквизиты:
ИНН ________________________________ КПП __________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Расчетный счет (с указанием банка) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Кор. счет ___________________________ БИК _________________________________
ОКАТО _______________________________ ОКПО ________________________________
9.  Сведения  о  составе  участников юридического лица и их доля в уставном
(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя на момент подачи заявки
1	2	3
Объем привлеченных средств, тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
География поставок (количество субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг), ед.
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг), ед.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
Среднесписочная численность работников, в т.ч.:
- средняя численность по договорам гражданско-правового характера
- средняя численность совместителей
Среднемесячная начисленная заработная плата работников, руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Инвестиции в основной капитал, всего, тыс. руб.
Привлеченные заемные (кредитные) средства, тыс. руб.
из них: привлечено в рамках программ государственной (муниципальной) поддержки, тыс. руб.

11. Цель проекта __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Сумма собственных средств,
вложенных в реализацию проекта (руб.) _____________________________________
13.

Номер и дата договора	Наименование кредитной (лизинговой) организации	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.
1	2	3	4	5

Для  мероприятия  по  предоставлению грантов начинающим предпринимателям на
создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.
14. _______________________________________________________________________
                          (наименование участника конкурса)
гарантирует, что
- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;
-    не    является   кредитной   организацией,   страховой   организацией,
инвестиционным     фондом,     негосударственным     пенсионным     фондом,
профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашения о разделе продукции;
- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;
- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.
15. Настоящим подтверждается:
- достоверность представленной в заявлении информации;
- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств бюджета
города    мер    финансовой   поддержки   субъектов   малого   и   среднего
предпринимательства города Владимира.
16. Я, ____________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
                            (паспортные данные)
в  соответствии  со  ст.  9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  администрацией  города
Владимира   (г.   Владимир,  ул.  Горького,  д.  36)  персональных  данных,
содержащихся  в  настоящем  заявлении,  а  именно  на  совершение действий,
предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ,
с  целью  организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра
субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей поддержки,
включая   размещение   персональных   данных   в  информационных  системах,
информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.
Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва путем
направления  в  администрацию  города  Владимира  письменного  сообщения  в
произвольной форме, если иное не установлено действующим законодательством.
17. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________________ листах
Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель
______________________________  ______________  ___________________________
         (должность)               (подпись)       (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.
М.П.
                                                                  Форма N 2
                   Плановый расчет получателя поддержки
  на возмещение части затрат, на уплату процентов по банковскому кредиту,
полученному _______________________________________________________________
                    (наименование получателя поддержки)
ИНН _________________________________ КПП _________________________________
Расчетный счет (с указанием банка) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Кор. счет _________________________________ БИК ___________________________
Вид деятельности по ОКВЭД _________________________________________________
По кредитному договору от _________________ N _____________________________
в _________________________________________________________________________
                   (наименование кредитной организации)
За период _________________________________ ____________ г.
                      (составляется ежегодно)
1. Дата предоставления кредита ____________________________________________
2. Срок погашения кредита по кредитному договору __________________________
3. Сумма полученного кредита (руб.) _______________________________________
4. Процентная ставка по кредиту ___________________________________________
5. Расчетный период - с __________________ по __________________
                          (число месяца)        (число месяца)

Месяц	Сумма оплаты ежемесячных процентов по кредиту, руб.	Ставка рефинансирования ЦБ РФ, %	Размер возмещения затрат (50%), руб. гр. 2 х 0,5	Размер возмещения затрат (не более ставки рефинансирования ЦБ РФ), руб. гр. 2 / стр. 4 x гр. 3
1	2	3	4	5
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
август
сентябрь
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого:

Размер предоставляемой поддержки (минимальная величина из гр. 4 или 5)
___________________________________________________________________________
Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель
______________________________  _______________  __________________________
         (должность)               (подпись)        (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер               _______________  __________________________
                                   (подпись)        (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.
М.П.
                                                                Таблица N 1
           Расчет возмещения части процентной ставки по кредитам
                        за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Сумма кредита, руб.	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Сумма возмещения затрат, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.

Итого:

                                                                Таблица N 2
                   Сводный реестр получателей поддержки
                         по привлеченным кредитам
                        за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование банка	Номер и дата кредитного договора	Ставка по кредиту, % годовых	Фактически уплаченный процент, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.

Итого:

                                                                Таблица N 3
                                  Расчет
             возмещения части затрат по уплате первого взноса
                           по договорам лизинга
                        за _______________ 20__ г.

                                                                Таблица N 4
                   Сводный реестр получателей поддержки
 по возмещению части затрат по уплате первого взноса по договорам лизинга
                        за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование лизинговой компании	Номер и дата договора лизинга	Стоимость предмета лизинга по договору лизинга, руб.	Сумма первого взноса по договору лизинга, руб.	Возмещение
						N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.

Итого:

                                                                Таблица N 5
         Расчет предоставления грантов начинающим предпринимателям
                     на создание собственного бизнеса
                        за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Общая стоимость проекта, руб.	Запрашиваемая сумма поддержки, руб.	Сумма поддержки, руб.
1	2	3	4	5
1.
2.

Итого:

                                                                Таблица N 6
                   Сводный реестр получателей поддержки
                     на создание собственного бизнеса
                        за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Общая стоимость проекта, руб.	Возмещение
			N платежного поручения	дата	сумма, руб.
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Итого:

                                                                Таблица N 7
                 Отчет о фактическом использовании гранта
                     на создание собственного бизнеса

N п/п	Цель использования гранта	Фактическая стоимость проекта, руб.	Затраты за счет использования гранта, руб.	Документ, подтверждающий оплату и/или приобретение товаров (работ, услуг)
1	2	3	4	5
1.
2.

Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель
______________________________  _______________  __________________________
          (должность)              (подпись)       (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер               _______________  ___________________________
                                   (подпись)       (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.
М.П.
                                                                  Форма N 3
                                 Заявление
         на возмещение произведенных затрат по выездным выставкам
___________________________________________________________________________
                       (наименование получателя поддержки)
просит  предоставить  возмещение  части  затрат, произведенных за участие в
выездной выставке
___________________________________________________________________________
                         (наименование выставки, город)
и сообщает следующую информацию:
1. Сведения о регистрации:
Дата регистрации __________________________________________________________
Регистрирующий орган ______________________________________________________
Регистрационный номер _____________________________________________________
2. Вид деятельности по ОКВЭД ______________________________________________
                                       (основной код)
___________________________________________________________________________
                               (расшифровка)
3. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________
телефон руководителя               ________________________________________
                                   ________________________________________
4. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________
телефон контактного лица           ________________________________________
                                   ________________________________________
5. Адрес места нахождения/жительства ______________________________________
___________________________________________________________________________
6. Почтовый адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Телефон, факс __________________________________________________________
E-mail, сайт ______________________________________________________________
8. Реквизиты:
ИНН ____________________________________ КПП ______________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Расчетный счет (с указанием банка) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Кор. счет ________________________________ БИК ____________________________
ОКАТО ____________________________________ ОКПО ___________________________
9.  Сведения  о  составе  участников юридического лица и их доля в уставном
(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Средняя численность работников
за предшествующий календарный год, чел. ___________________________________
11. Выручка от реализации товаров (работ, услуг)
без НДС или балансовая стоимость активов за
предшествующий календарный год, тыс. руб. ____________________________
12. _______________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
гарантирует, что
- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;
- не является кредитной организацией, страховой организацией,
инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,
профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашения о разделе продукции;
- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;
- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.
13. Настоящим подтверждается:
- достоверность представленной в заявлении информации;
- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств бюджета
города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства города Владимира.
14. Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку администрацией города
Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, а именно на совершение действий,
предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ,
с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра
субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки,
включая размещение персональных данных в информационных системах,
информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.
Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва путем
направления в администрацию города Владимира письменного сообщения в
произвольной форме, если иное не установлено действующим законодательством.
15. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________________ листах
Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель
______________________________ _______________ __________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.
М.П.
Таблица N 8
Расчет возмещения части затрат,
связанных с участием в выездных выставках

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование произведенных расходов	Сумма произведенных затрат, руб.	Сумма возмещения, руб.
1	2	3	4	5
1.
2.

Итого:

                                                                   Форма N 4
                                Заявление
              на возмещение произведенных затрат на обучение
___________________________________________________________________________
                       (наименование получателя поддержки)
просит предоставить возмещение части затрат, произведенных за обучение
___________________________________________________________________________
                  (Ф.И.О., должность прошедшего обучение)
в _________________________________________________________________________
             (наименование образовательного учреждения, город)
и сообщает следующую информацию:
1. Сведения о регистрации:
Дата регистрации __________________________________________________________
Регистрирующий орган ______________________________________________________
Регистрационный номер _____________________________________________________
2. Вид деятельности по ОКВЭД ______________________________________________
                                           (основной код)
___________________________________________________________________________
                               (расшифровка)
3. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________
телефон руководителя               ________________________________________
                                   ________________________________________
4. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________
телефон контактного лица           ________________________________________
                                   ________________________________________
5. Адрес места нахождения/жительства ______________________________________
___________________________________________________________________________
6. Почтовый адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Телефон, факс __________________________________________________________
E-mail, сайт ______________________________________________________________
8. Реквизиты:
ИНН _____________________________________ КПП _____________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Расчетный счет (с указанием банка) ________________________________________
___________________________________________________________________________
Кор. счет ________________________________ БИК ____________________________
ОКАТО ____________________________________ ОКПО ___________________________
9.  Сведения  о  составе  участников юридического лица и их доля в уставном
(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
1	2	3
Физические лица
Юридические лица

10. Средняя численность работников
за предшествующий календарный год, чел. ___________________________________
11. Выручка от реализации товаров (работ, услуг)
без НДС или балансовая стоимость активов за
предшествующий календарный год, тыс. руб. ____________________________
12. _______________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
гарантирует, что
- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;
- не является кредитной организацией, страховой организацией,
инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,
профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашения о разделе продукции;
- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;
- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.
13. Настоящим подтверждается:
- достоверность представленной в заявлении информации;
- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств бюджета
города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства города Владимира.
14. Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные)
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку администрацией города
Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, а именно на совершение действий,
предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ,
с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра
субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки,
включая размещение персональных данных в информационных системах,
информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.
Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва путем
направления в администрацию города Владимира письменного сообщения в
произвольной форме, если иное не установлено действующим законодательством.
15. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________________ листах
Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель
______________________________ ______________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.
М.П.
Таблица N 9
Расчет возмещения части затрат,
связанных с обучением

N п/п	Наименование получателя поддержки, ИНН	Наименование произведенных расходов	Сумма произведенных затрат, руб.	Сумма возмещения, руб.
1	2	3	4	5
1.
2.

Итого: