Приложение к Постановлению от 09.04.2012 г № 195

             И.о.  главы   муниципального  образования   город  Александров
             от ___________________________________________________________
             (указать статус заявителя - собственник помещения, наниматель)
              _____________________________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество гражданина)
              _____________________________________________________________
                                                        (паспортные данные)
              _____________________________________________________________
                                           (адрес проживания и регистрации)
              _____________________________________________________________
                                                       (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести оценку соответствия помещения по адресу:
___________________________________________________________________________
требованиям,   установленным  в  "Положении  о  признании  помещения  жилым
помещением,  жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного
дома   аварийным   и   подлежащим   сносу",   утвержденном   постановлением
Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 г. N 47.
К заявлению прилагаются:
1.  Нотариально  заверенные  копии правоустанавливающих документов на жилое
помещение _________________________________________________________________
2.  План  жилого  помещения  с  его  техническим  паспортом по состоянию на
"___" _____________
3.  Проект реконструкции нежилого помещения (для признания его в дальнейшем
жилым помещением) на __________ листах.
4. Заключение специализированной организации, проводящей обследование этого
дома     (для     признания    многоквартирного    дома    аварийным),   от
"____" _____________ 20___ г. N ________
___________________________________________________________________________
               (наименование специализированной организации)
5.  Заявления,  письма,  жалобы  граждан  на  неудовлетворительные  условия
проживания (по усмотрению заявителя)
___________________________________________________________________________
6. Дополнительные документы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________                                    ____________________
      (дата)                                                (подпись)