Приложение к Постановлению от 09.04.2012 г № 195

                                    АКТ
                          обследования помещения
N                                                      ____________________
                                                             (дата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
                       улицы, номер дома и квартиры)
Межведомственная                    комиссия,                   назначенная
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем  назначена,  наименование  федерального  органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного
самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и  приглашенного   собственника   помещения  или  уполномоченного  им  лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению
___________________________________________________________________________
(реквизиты  заявителя:  Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
__________________________________________________________________________.
(адрес,   принадлежность   помещения,   кадастровый   номер,  год  ввода  в
                               эксплуатацию)
Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о   несоответствиях   установленным   требованиям   с  указанием
фактических  значений  показателя  или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и других видов
контроля и исследовании
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
                            значения получены)
Рекомендации   межведомственной   комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение  межведомственной комиссии по результатам обследования помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)   заключения   экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
__________________________________       __________________________________
          (подпись)                                   (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
__________________________________       __________________________________
          (подпись)                                   (Ф.И.О.)