Приложение к Постановлению от 16.05.2012 г № 295

                                              Председателю приемочной
                                      комиссии  по приемке  помещений после
                                      переустройства и (или) перепланировки
                                      _____________________________________
                                      От   собственника(ов)    (нанимателя,
                                      уполномоченного лица)
                                      _____________________________________
                                      (Ф.И.О.)
                                      паспортные данные ___________________
                                      _____________________________________
                                      адрес _______________________________
                                      _____________________________________
                                      основания полномочий ________________
                                      _____________________________________

                                 Заявление
    Прошу  принять  помещение  после  проведенного  переустройства  и (или)
перепланировки, расположенное по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Завершение   переустройства   и  (или)  перепланировки  оформить  актом
приемочной комиссии.
"___" _________ 201__ г. (_________________) (____________________________)
                              подпись                   Ф.И.О.
Заявление принял: _____________________________ (_________________________)
                      (должность, подпись                 Ф.И.О.)
"___" _________ 201___ г.