Приложение к Постановлению от 16.05.2012 г № 295

                                    АКТ
   об установлении факта самовольного переустройства и (или) самовольной
                      перепланировки жилого помещения
от "__" ______________ 20 _ года
    Настоящий акт составлен _______________________________________________
                    (должность, Ф.И.О. полномочного лица, составившего акт)
о   том,   что   при  обследовании  помещения,  расположенного  по  адресу:
_____________________, ул. ____________________, дом N __________, строение
/корпус/N ______,   кв. N  _____,  установлен  факт  состоявшихся  работ по
переустройству и (или) перепланировке указанного жилого помещения.
    Выполнены следующие работы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
Примечание: в акте по пунктам дается краткое описание
выполненных работ, отдельно по каждому из совершенных
действий  по  переустройству  и  (или) перепланировке
помещения.
    Переустроенное  и  (или)  перепланированное жилое помещение принадлежит
на праве __________________________________________________________________
 (собственности, социального найма, иное - указать соответствующее право)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.   гражданина,   реквизиты   юридического   лица  -  правообладателя
помещения)
    Предусмотренные  действующим законодательством разрешительные документы
на  выполненные  работы  лицами,  находившимися  в  помещении  во время его
обследования: _________________________________, не предоставлены.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лиц,  находящихся в обследованном  помещении, с указанием оснований
их нахождения в помещении - наниматель, собственник, иное)
    Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:
___________________________________________________________________________
  Ф.И.О. лица, присутствовавшего при проведении обследования помещения и
        составлении настоящего акта (наниматель, собственник, иное)
___________________________________________________________________________
                 (подпись, Ф.И.О. лица, составившего акт)
Подписи  лиц,  присутствовавших  при  проведении обследования и составлении
акта (подпись, Ф.И.О.):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________