Приложение к Постановлению от 25.05.2012 г № 655

                                      Главе  администрации   муниципального
                                      образования   Юрьев-Польский    район
                                      от __________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                      проживающего по адресу: _____________
                                      _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Просим   Вас   разрешить   изменить   фамилию   (имя)   нашему  (нашей)
несовершеннолетнему(ней) сыну (дочери)
___________________________________________________________________________
                           (ФИО, дата рождения)
на фамилию (имя) "________________________________________", в связи с тем,
что _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Просим  принять  во  внимание,  что  изменение  фамилии  (имени)  будет
соответствовать интересам ребенка, т.к. ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    ___________________    _________________    _____________________
           (дата)               (подпись)         (ф.и.о.) родителя
    ___________________    _________________    _____________________
           (дата)               (подпись)         (ф.и.о.) родителя