Приложение к Постановлению от 13.06.2012 г № 1325

                                                       Главе города Коврова
                            _______________________________________________
                            от ____________________________________________
                           (для физического лица: фамилия, имя, отчество,
                           адрес заявителя; для юридического лица: фамилия,
                           имя, отчество руководителя, N телефона и факса,
                           юридический адрес и банковские реквизиты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить земельный участок площадью ___________________ кв. м
в _________________________________________________________________________
               (запрашиваемое право предоставления участка)
для размещения:
Наименование объекта:  строительство индивидуального жилого дома
                      _____________________________________________________
Адрес, местоположение участка _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты заказчика:
Адрес: ____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя _______________________________________
N телефона и факса ________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Все  необходимые  данные о намечаемом к строительству объекте приведены
в прилагаемой к заявлению анкете.
    Приложение: анкета на ____ листах.
Заказчик (инвестор)         ___________________  __________________________
                             (подпись, печать)      (инициалы, фамилия)
                                             "___" ________________ 20__ г.
                                                     Приложение к заявлению
                                                   ________________________
                                                   (наименование заказчика)
                                       от "___" __________________ 20___ г.
                                       Исх. N _____________________________

                                  АНКЕТА
                  по размещению объекта жилого назначения
1. Наименование намечаемого к строительству объекта, его вместимость ______
___________________________________________________________________________
2. Предполагаемое место размещения объекта, полный адрес __________________
___________________________________________________________________________
3. Потребность в земельных ресурсах для размещения объекта (га) ___________
4. Запрашиваемое право предоставления земельного участка:
___________________________________________________________________________
                          (собственность, аренда)
5. Параметры объекта:
этажность _________________________________________________________________
общая площадь _____________________________________________________________
наличие встроенных помещений обслуживания (для жилых домов) _______________
___________________________________________________________________________
количество квартир (для жилых домов) ______________________________________
основное конструктивное решение, материал стен ____________________________
применяемый проект ________________________________________________________
6. Предполагаемая потребность в энергоресурсах:
а) водоснабжение
вода питьевая (куб. м/сут.) _______________________________________________
вода техническая (куб. м/сут.) ____________________________________________
б) канализация
хозбытовые стоки (куб. м/сут.) ____________________________________________
в) теплоснабжение (Ккал/час) ______________________________________________
г) газоснабжение (куб. Нм/час) ____________________________________________
д) электроснабжение (кВт/час) _____________________________________________
е) телефонизация (номеров) ________________________________________________
ж) радиофикация (точек) ___________________________________________________
7.  Наименование предполагаемых к возведению в составе комплекса строений с
указанием этажности, материалов стен, применяемых типовых проектов ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Возможность  и условия размещения данного объекта в составе застройки с
общими объектами инженерного обеспечения и коммуникациями _________________
___________________________________________________________________________
9.  Возможность  и  условия кооперации в строительстве объектов инженерного
обеспечения и коммуникаций ________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Ориентировочная стоимость (млн. рублей):
проектирования ____________________________________________________________
строительства _____________________________________________________________
11. Предполагаемая подрядная организация
на проектирование _________________________________________________________
на строительство __________________________________________________________
12. Стадийность проектирования ____________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Сроки проектирования __________________________________________________
14. Сроки строительства ___________________________________________________
15. Особые или дополнительные условия размещения объекта __________________
___________________________________________________________________________
Приложение: схема размещения запрашиваемого участка М 1:5000, 1:10000.
                                             "___" ________________ 20__ г.
Заказчик (инвестор)                  _________________  ___________________
                                     (подпись, печать)  (инициалы, фамилия)