Приложение к Постановлению от 18.06.2012 г № 321 Административный регламент

          Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке
                             жилого помещения
В _________________________________________________________________________
   (наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

                                 Заявление
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
                    либо собственники жилого помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
                             из собственников
___________________________________________________________________________
   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
                                 интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
    Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять   интересы юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.
    Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
                                            (указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
__________________________________________________________________
    Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
                   (переустройство,  перепланировку,  переустройство и
                               перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
                                      (права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________,
                     договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ
с "__" _______ 20___ г. по "__" ________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______ часов в
__________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии с  проектом
(проектной документацией);
    обеспечить свободный  доступ  к  месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" ____________ _____г. N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей

    *  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего
документы. В  ином   случае представляется оформленное  в письменном  виде
согласие члена семьи,  заверенное  нотариально, с  проставлением отметки об
этом в графе 5.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1)
___________________________________________________________________________
      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
              переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое
___________________________________________________________________________
    помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
___________________________________________ на ___ листах;
    2)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
    3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
жилого помещения на ______ листах;
    4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и
культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого  помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом,  в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
    5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ______ листах (при необходимости);
    6) иные документы: ____________________________________________________
                            (доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"__" ________ 20___ г. ____________________ _______________________________
      (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20___ г. ____________________ _______________________________
      (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20___ г. ____________________ _______________________________
      (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 20___ г. ____________________ _______________________________
      (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
*  При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма
заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в  качестве
стороны,  при  пользовании  жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на праве собственности -
собственником (собственниками).
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме       "__" __________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления   ____________________________
Выдана расписка в получении документов "____" __________ 20___ г. N
Расписку получил "___" ____________ 20____ г. ___________________________
                                                 (подпись заявителя)
____________________________________________________
  (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)