Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 327

                                  Заведующему    отделом    архитектуры   и
                                  градостроительства          администрации
                                  муниципального образования город  Собинка
                                  Г.В. Толченову

                                  Заявка
         на получение ордера на право производства земляных работ
Заказчик ____________________________________________ телефон _____________
Подрядчик ___________________________________________ телефон _____________
Наименование объекта ______________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Участок работ от __________________________________________________________
        до ________________________________________________________________
Вид работ (объем - пог. м) ________________________________________________
Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): тротуар __________________________
пр. часть ________________, озеленение ________________, грунт ____________
Запрашиваемые сроки работ: начало "___" ____________________ 20___ г.
              конец "___" ____________________ 20___ г.
Шифр и номер чертежа, дата, проектная организация, ГИП ____________________
Проект согласован "___" ____________________ 20___ г.
"___" ____________________ 20___ г.          подпись
Сведения о производителе работ:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность ______________________________________________________________
3. Домашний адрес _________________________________________________________
    Обязуюсь  соблюдать  правила  "Об  охране  объектов благоустройства при
производстве  строительных  и  земляных  работ  в  г. Собинке" утвержденные
постановление главы г. Собинки от 03.05.2012 N 242.
    Подтверждаю,   что  данный  объект  полностью  обеспечен:  необходимыми
материалами,   механизмами,   рабочей  силой,  типовым  ограждением,  щитом
информации
            Производитель работ __________________________________
                                          подпись, дата
___________________________________________________________________________