Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1921

(для юридических лиц - Начальнику
официальный бланк управления архитектуры
организации)
                                   и градостроительства
                                            администрации округа Муром
                                                                Ф.И.О.
                                     ______________________________________
                                    (для физических лиц - Ф.И.О. заявителя,
                                     ______________________________________
                                           адрес, контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   о выдаче заключения о допустимости проведения переустройства и (или)
    перепланировки жилых помещений, если такое жилое помещение или дом,
      в котором оно находится, является объектом культурного наследия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (полное наименование юридического лица с указанием его
                организационно-правовой формы или фамилия)
является заказчиком работ
___________________________________________________________________________
                       (указать наименование работ)
___________________________________________________________________________
просит выдать заключение о допустимости проведения переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений в
___________________________________________________________________________
                  (указать наименование и местонахождение
___________________________________________________________________________
                       объекта культурного наследия)
___________________________________________________________________________
Фактический адрес заказчика работ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического адреса):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактная   информация  (для  уведомления  о  согласовании  (об  отказе  в
согласовании) задания и почтовой отправки):
___________________________________________________________________________
Адрес:_____________________________________________________________________
Телефон:___________________________________________________________________
К  заявлению  прилагаются:  (указать  прилагаемые  документы  и  количество
экземпляров)
Дата                                                                Подпись