Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1949

                                    АКТ
      осмотра территории объекта до (после) проведения земляных работ
"_____" ____________ 200__ г.                                    окр. Муром
    Комиссия в составе:
от УАиГ администрации округа Муром
___________________________________________________________________________
                            (должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
при участии: ______________________________________________________________
                      (организация, должность, Ф.И.О., телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
произвели осмотр состояния территории объекта до (после) проведения
земляных работ согласно ордеру N ____________ от __________________________
по адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате осмотра установлено: _________________________________________
                                       (объект, ед. изм. (кв. м, п/м)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Выводы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подписали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________