Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1919

                     Начальнику управления архитектуры и градостроительства
                     администрации округа Муром
                     ______________________________________________________
                     от __________________________________________________,
                     проживающего по адресу: ______________________________
                     ______________________________________________________
                           тел. ___________________________________________

                                 Заявление
Прошу оформить охранное обязательство на __________________________________
                                              (указать вид объекта)
__________________________________________________________________________,
расположенного по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                      (указать точный адрес объекта)
В связи с _________________________________________________________________
        (указать правовые основания для оформления охранного обязательства,
__________________________________________________________________________.
              о внесении изменений в охранное обязательство)
                                1
    Представитель и его телефон: _________________________________________.
              2
    Приложение: ___________________________________________________________
    __________________/_____________________/ "______" ____________________
         (подпись)      (фамилия, инициалы)                   дата
    --------------------------------
1
 Сведения  указываются  в случае наличия уполномоченного представителя.
2
 Перечисляются  прилагаемые  к  заявлению  документы (их копии) с указанием
количества листов и экземпляров документов.