Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1946

                             РАЗРЕШЕНИЕ N ___
       НА ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ, КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО
                       ГРУЗА ПО ДОРОГАМ ОКРУГА МУРОМ
Вид перевозки (международная, междугородная, местная) _____________________
Вид разрешения (разовая, на срок) _________________________________________
Разрешено выполнить ___ поездок в период __________________________________
по маршруту: ______________________________________________________________
Вид перевозки _____________________________________________________________
Категория груза ___________________________________________________________
Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
___________________________________________________________________________
Марка прицепа _________ гос. номер _____________
Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование, адрес и телефон получателя груза: ___________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
габариты           вес
Параметры транспортного средства:
полная масса с грузом ____, в т.ч.: масса тягача
масса прицепа (полуприцепа)
расстояние между осями 1 _ 2   3   4   5   6   7   8   9 и т.д.,
нагрузки на оси (т) _______
габариты: длина         ширина       высота
Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
___________________________________________________________________________
Особые условия движения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешение выдано: ________________________________________________________
                              (наименование организации)
Первый заместитель главы администрации
округа Муром по ЖКХ,
начальник управления ЖКХ            ___________________     _И.К. Федурин__
                                        (подпись) М.П.          (Ф.И.О.)
"___"____________ 20___ г.
    Организации,  согласовавшие  перевозку (указать организации, с которыми
орган,   выдавший   разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный
согласователем режим движения):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

    А.  С  основными  положениями  и  требованиями  Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам
Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
    водитель(и) основного тягача _____________________________________
                                      (фамилия, инициалы, подпись)
    лицо, сопровождающее груз ________________________________________
                                      (фамилия, инициалы, подпись)

    Б.  Транспортное  средство  осмотрено представителем перевозчика груза,
который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения и Инструкции по перевозке опасных, крупногабаритных и тяжеловесных
грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
_____________________________ _____________________ _______________________
        (должность)               (подпись) М.П.           (Ф.И.О.)
"___"____________20__ г.
    Без пропуска, выданного ГИБДД, и заполнения пунктов А и Б разрешение не
действительно!