Приложение к Постановлению от 13.08.2012 г № 1143 Административный регламент
Образец для физических лиц
В администрацию муниципального
образования Юрьев-Польский район
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
┌────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. │Сведения о заявителе - застройщике (физическом лице) │
├────────┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│1.1. │Фамилия │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.2. │Имя │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.3. │Отчество (если имеется) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│1.4. │Предыдущие фамилия, имя, отчество │
├────────┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│1.4.1. │Фамилия │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.4.2. │Имя │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.4.3. │Отчество (если имеется) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│1.5. │Место жительства в Российской Федерации │
├────────┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│1.5.1. │Почтовый индекс │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.5.2. │Субъект Российской Федерации │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.5.3. │Район │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.5.4. │Город │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.5.5. │Населенный пункт │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.5.6. │Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.5.7. │Номер дома (владения) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.5.8. │Корпус (строение) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.5.9. │Квартира (комната) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│1.6. │Контактный телефон │
├────────┼──────────────┬─────────────────────────┬──────────────┬─────────────────────────────┤
│1.6.1. │Код │ │Номер телефона│ │
├────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────────────────────────┤
│1.6.2. │Код │ │Номер факса │ │
├────────┼──────────────┴────────────┬────────────┴──────────────┴─────────────────────────────┤
│1.6.3. │Номер мобильного телефона │ │
├────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.7. │Адрес электронной почты │ │
├────────┼───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.8. │Вид и данные основного документа, удостоверяющего личность │
├────────┼─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.8.1. │Вид документа │ │
├────────┼──────────────┬──────┴───┬──────┬───────┬──────────────┬──────┬───────────┬──────────┤
│1.8.2. │Серия │ │1.8.3.│Номер │ │1.8.4.│Дата выдачи│ │
├────────┼──────────────┴──────┬───┴──────┴───────┴──────────────┴──────┴───────────┴──────────┤
│1.8.5. │Кем выдан │ │
├────────┼─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.9. │Предыдущий основной документ, удостоверяющий личность │
├────────┼─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.9.1. │Вид документа │ │
├────────┼──────────────┬──────┴───┬──────┬───────┬──────────────┬──────┬───────────┬──────────┤
│1.9.2. │Серия │ │1.9.3.│Номер │ │1.9.4.│Дата выдачи│ │
├────────┼──────────────┴──────┬───┴──────┴───────┴──────────────┴──────┴───────────┴──────────┤
│1.9.5. │Кем выдан │ │
├────────┼─────────────────────┴────────────────────────────────────────┬──────────────────────┤
│1.10. │Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), │ │
│ │принятый в соответствии с законодательством Российской │ │
│ │Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в │ │
│ │системе обязательного пенсионного страхования (если имеется) │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│1.11. │Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если имеется)│ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┤
│2. │Сведения о представителе заявителя - застройщика (физического лица) │
├────────┼────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤
│2.1. │Фамилия │ │
├────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│2.2. │Имя │ │
├────────┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│2.3. │Отчество (если имеется) │ │
├────────┼────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┤
│2.4. │Контактный телефон │
├────────┼──────────────┬─────────────────────────┬──────────────┬─────────────────────────────┤
│2.4.1. │Код │ │Номер телефона│ │
├────────┼──────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────────────────────────┤
│2.4.2. │Код │ │Номер факса │ │
├────────┼──────────────┴────────────┬────────────┴──────────────┴─────────────────────────────┤
│2.4.3. │Номер мобильного телефона │ │
├────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2.5. │Адрес электронной почты │ │
├────────┼───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│2.6. │Вид и данные основного документа, удостоверяющего личность │
├────────┼─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2.6.1. │Вид документа │ │
├────────┼──────────────┬──────┴───┬──────┬───────┬──────────────┬──────┬───────────┬──────────┤
│2.6.2. │Серия │ │2.6.3.│Номер │ │2.6.4.│Дата выдачи│ │
├────────┼──────────────┴──────┬───┴──────┴───────┴──────────────┴──────┴───────────┴──────────┤
│2.6.5. │Кем выдан │ │
├────────┼─────────────────────┴─────────────────────────────────┬─────────────────────────────┤
│2.7. │Реквизиты документа, подтверждающего полномочия │ │
│ │представителя заявителя, который прилагается к │ │
│ │заявлению │ │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│3. │Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного │
│ │ __________________________________ │
│ │ (ненужное зачеркнуть) │
│ │объекта капитального строительства __________________________________________________│
│ │ (наименование объекта капитального строительства │
│ │____________________________________________________________________________________ │
│ │ в соответствии с проектной документацией) │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. │Полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес │
├────────┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│4.1. │Субъект Российской Федерации │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.2. │Район │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.3. │Город │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.4. │Населенный пункт │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.5. │Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.6. │Номер дома (владения) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.7. │Корпус (строение) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.8. │И т.д. │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│5. │Сведения об объекте капитального строительства (за исключением линейных объектов) │
│ ├────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┤
│ │Наименование показателя │Единица измерения │По проекту │Фактически│
├────────┼────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────┴──────────┤
│5.1. │Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта │
├────────┼────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┤
│5.1.1. │Строительный объем - всего │куб. м │ │ │
│ ├────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│ │в том числе надземной части │куб. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.1.2. │Общая площадь │кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.1.3. │Площадь встроенно-пристроенных помещений│кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.1.4. │Количество зданий │штук │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────┴──────────┤
│5.2. │Нежилые объекты │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5.2.1. │Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты │
│ │культуры, спорта и т.д.) │
├────────┼────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┤
│5.2.1.1.│Количество мест │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.2.1.2.│Количество посещений │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.2.1.3.│Вместимость │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.2.1.4.│________________________________________│ │ │ │
│ │ (иные показатели) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────┴──────────┤
│5.2.2. │Объекты производственного назначения │
├────────┼────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┤
│5.2.2.1.│Мощность │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.2.2.2.│Производительность │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.2.2.3.│Протяженность │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.2.2.4.│Материалы фундаментов │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.2.2.5.│Материалы стен │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.2.2.6.│Материалы перекрытий │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.2.2.7.│Материалы кровли │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.2.2.8.│________________________________________│ │ │ │
│ │ (иные показатели) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────┴──────────┤
│5.3. │Объекты жилищного строительства │
├────────┼────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┤
│5.3.1. │Общая площадь жилых помещений (за │кв. м │ │ │
│ │исключением балконов, лоджий, веранд и │ │ │ │
│ │террас) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.2. │Количество этажей │штук │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.3. │Количество секций │секций │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────┴──────────┤
│5.3.4. │Количество квартир │
├────────┼────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┤
│5.3.4.1.│Количество квартир - всего, в том числе:│штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.4.2.│1-комнатные │штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.4.3.│2-комнатные │штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.4.4.│3-комнатные │штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.4.5.│4-комнатные │штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.4.6.│более чем 4-комнатные │штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.5. │Общая площадь жилых помещений (с учетом │кв. м │ │ │
│ │балконов, лоджий, веранд и террас) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.6. │Материалы фундаментов │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.7. │Материалы стен │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.8. │Материалы перекрытий │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.3.9. │Материалы кровли │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────┴──────────┤
│5.4. │Стоимость строительства для объектов капитального строительства, финансируемых за │
│ │счет средств соответствующих бюджетов │
├────────┼────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┤
│5.4.1. │Стоимость строительства объекта - всего │тыс. рублей │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│5.4.2. │в том числе строительно-монтажных работ │тыс. рублей │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────┴──────────┤
│6. │Сведения о линейном объекте │
├────────┼────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────┬──────────┤
│6.1. │Общая протяженность │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│6.2. │Мощность (грузоподъемность и другое) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│6.3. │Класс, категория и другое (в том числе │ │ │ │
│ │по участкам) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│6.4. │________________________________________│ │ │ │
│ │ (иные показатели) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────┼──────────┤
│... │ │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────┴──────────┤
│7. │Инженерно-техническое обеспечение объекта капитального строительства │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7.1. │Централизованные сети: водопровод, канализация, электроснабжение, газоснабжение, │
│ │ _____________________________________________________________ │
│ │ (ненужное зачеркнуть) │
│ │теплоснабжение, связь, │
│ │____________________________________________________________________________________ │
│ │ (иные сети) │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7.2. │Индивидуальные сети: водопровод, канализация, электроснабжение, газоснабжение, │
│ │ _______________________________________________________________ │
│ │ (ненужное зачеркнуть) │
│ │ │
│ │теплоснабжение, связь, │
│ │____________________________________________________________________________________ │
│ │ (иные сети) │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. │Сведения об утверждении и направлении проектной документации на экспертизу │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┤
│8.1. │Дата утверждения проектной документации │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│8.2. │Дата направления проектной документации на государственную экспертизу │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┴──────────┤
│9. │Кадастровый (или условный) номер земельного участка │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│10. │Кадастровый (или условный) номер объекта капитального │ │
│ │строительства, если осуществлялась его реконструкция │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│11. │Площадь земельного участка │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┤
│12. │Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.1. │ Права зарегистрированы в Едином государственном Права не зарегистрированы в Едином│
│ │ реестре прав на недвижимое имущество государственном реестре прав │
│ │ и сделок с ним на недвижимое имущество │
│ │ и сделок с ним │
│ │ ┌───┐ ┌───┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ └───┘ └───┘ │
│ │ (нужное отметить знаком "V") │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. │Сведения о градостроительном плане земельного участка │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤
│13.1. │Номер градостроительного плана земельного участка │ │
├────────┼─────────────────────────┬────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│13.2. │Наименование акта об │ │
│ │утверждении │ │
├────────┼─────────────────────────┴──────┬───────┬─────────┬───────────────────────┬──────────┤
│13.3. │Дата акта об утверждении │ │13.4. │Номер акта об │ │
│ │ │ │ │утверждении │ │
├────────┼────────────────────────────────┴───────┴─────────┼───────────────────────┴──────────┤
│14. │Реквизиты проекта планировки территории и проекта │ │
│ │межевания территории, в случае выдачи разрешения │ │
│ │на строительство линейного объекта │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│15. │Сведения о разрешении на строительство │
├────────┼─────────────────────────┬──────────────┬─────────┬───────────────────────┬──────────┤
│15.1. │Номер разрешения на │ │15.2. │Дата заполнения формы │ │
│ │строительство │ │ │разрешения на │ │
│ │ │ │ │строительство │ │
├────────┼─────────────────────────┴──────────────┴─────────┼───────────────────────┴──────────┤
│15.3. │Реквизиты разрешения на строительство, выданного │ │
│ │до введения в действие Градостроительного ------- │ │
│ │Российской Федерации от 29.12.2004 N 190-ФЗ │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│16. │Сведения об акте приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления │
│ │строительства, реконструкции на основании договора) │
├────────┼──────────────┬─────────────────────────┬─────────┬────┬─────────────────────────────┤
│16.1. │Номер │ │16.2. │Дата│ │
├────────┼──────────────┴─────────────────────────┴─────────┴────┴─────────────────────────────┤
│17. │Сведения о документе, подтверждающем соответствие построенного, реконструированного │
│ │объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанном │
│ │лицом, осуществляющим строительство │
├────────┼─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│17.1. │Наименование │ │
├────────┼──────────────┬──────┴──────────────────┬─────────┬────┬─────────────────────────────┤
│17.2. │Номер │ │17.3. │Дата│ │
├────────┼──────────────┴─────────────────────────┴─────────┴────┴─────────────────────────────┤
│18. │Сведения о документе, подтверждающем соответствие параметров построенного, │
│ │реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том │
│ │числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта │
│ │капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и │
│ │подписанном лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство,│
│ │и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, │
│ │реконструкции на основании договора, а также лицом, осуществляющим строительный │
│ │контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора), за │
│ │исключением случаев осуществления строительства, реконструкции объектов │
│ │индивидуального жилищного строительства │
├────────┼─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│18.1. │Наименование │ │
├────────┼──────────────┬──────┴──────────────────┬─────────┬────┬─────────────────────────────┤
│18.2. │Номер │ │18.3. │Дата│ │
├────────┼──────────────┴─────────────────────────┴─────────┴────┴─────────────────────────────┤
│19. │Сведения о документах, подтверждающих соответствие построенного, реконструированного │
│ │объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями│
│ │организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения │
├────────┼─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│19.1.1. │Наименование │ │
├────────┼──────────────┬──────┴──────────────────┬─────────┬────┬─────────────────────────────┤
│19.1.2. │Номер │ │19.1.3. │Дата│ │
├────────┼──────────────┴─────────────────────────┴─────────┴────┼─────────────────────────────┤
│19.1.4. │Наименование организации, осуществляющей эксплуатацию │ │
│ │сетей инженерно-технического обеспечения │ │
├────────┼─────────────────────┬─────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│19.2.1. │Наименование │ │
├────────┼──────────────┬──────┴──────────────────┬─────────┬────┬─────────────────────────────┤
│19.2.2. │Номер │ │19.2.3. │Дата│ │
├────────┼──────────────┴─────────────────────────┴─────────┴────┼─────────────────────────────┤
│19.2.4. │Наименование организации, осуществляющей эксплуатацию │ │
│ │сетей инженерно-технического обеспечения │ │
├────────┼─────────────────────┬─────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│19.3.1. │Наименование │ │
├────────┼──────────────┬──────┴──────────────────┬─────────┬────┬─────────────────────────────┤
│19.3.2. │Номер │ │19.3.3. │Дата│ │
├────────┼──────────────┴─────────────────────────┴─────────┴────┼─────────────────────────────┤
│19.3.4. │Наименование организации, осуществляющей эксплуатацию │ │
│ │сетей инженерно-технического обеспечения │ │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│... │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│20. │Сведения о заключении органа государственного строительного надзора (в случае, если │
│ │предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии │
│ │построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям │
│ │технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям │
│ │энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального │
│ │строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов │
├────────┼──────────────┬─────────────────────────┬─────────┬────┬─────────────────────────────┤
│20.1. │Номер │ │20.2. │Дата│ │
├────────┼──────────────┴─────────────────────────┼─────────┴────┴─────────────────────────────┤
│20.3. │Наименование акта об утверждении │ │
├────────┼────────────────────────────────┬───────┼─────────┬───────────────────────┬──────────┤
│20.4. │Дата акта об утверждении │ │20.5. │Номер акта об │ │
│ │ │ │ │утверждении │ │
├────────┼────────────────────────────────┴───────┴─────────┼───────────────────────┴──────────┤
│21. │Реквизиты заключения федерального государственного│ │
│ │экологического надзора в случаях, предусмотренных │ │
│ │------------------ Градостроительного кодекса │ │
│ │Российской Федерации │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│22. │Сведения о документе, подтверждающем заключение договора обязательного страхования │
│ │гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в │
│ │результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской │
│ │Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного │
│ │объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (страховом полисе │
│ │обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за │
│ │причинение вреда в результате аварии на опасном объекте) │
├────────┼──────────────┬──────────┬──────┬───────┬─────────┬───────────┬───────────┬──────────┤
│22.1. │Серия │ │22.2 │Номер │ │22.3 │Дата выдачи│ │
├────────┼──────────────┴──────────┴──────┴───────┴─────────┼───────────┴───────────┴──────────┤
│22.4. │Наименование страховой организации (страховщика) │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│23. │Форма предоставления и способ получения разрешение на ввод объекта в эксплуатацию │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│23.1. │ В виде бумажного документа в В виде бумажного В виде электронного │
│ │администрации муниципального образования документа почтовым документа по адресу │
│ │ Юрьев-Польский район отправлением электронной почты │
│ │ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └───┘ └───┘ └───┘ │
│ │ (нужное отметить знаком "V") │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│24. │Адрес для предоставления в виде бумажного документа почтовым отправлением │
├────────┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│24.1. │Почтовый индекс │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.2. │Субъект Российской Федерации │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.3. │Район │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.4. │Город │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.5. │Населенный пункт │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.6. │Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.7. │Номер дома (владения) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.8. │Корпус (строение) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.9. │Квартира (комната) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴──────────────┬─────────────────────────────┤
│25. │Адрес электронной почты для предоставления в виде │ │
│ │электронного документа │ │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤
│26. │Документы, прилагаемые к заявлению │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┤
│26.1. │ │на ____ листах │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│26.2. │ │на ____ листах │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│26.3. │ │на ____ листах │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│... │ │ │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┤
│27. │Сведения о дате и времени осмотра объекта капитального строительства │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│27.1. │Период осмотра с "____" ____________ 20__ г. по "____" _____________ 20__ г. │
│ │Время осмотра с _______ по ______ часов │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│27.2. │Дата осмотра "____" ____________ 20__ г., время осмотра с _____ по _____ часов │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│27.3. │Дата осмотра "____" ____________ 20__ г., время осмотра с _____ по _____ часов │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│... │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│28. │Дополнительная информация (при наличии) │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│28.1. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│... │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│29. │Достоверность и полноту указанных данных подтверждаю, а также обязуюсь обеспечить │
│ │своевременное предоставление информации в случае изменения и (или) уточнения │
│ │предоставленных данных и документов, свободный доступ на земельный участок и к │
│ │объекту капитального строительства для его осмотра, в случае, если такой осмотр │
│ │проводится │
├────────┼──────────────┬──────────┬──────┬───────┬─────────┬────┬───────────┬─────────────────┤
│29.1. │Дата │ │29.2. │Подпись│ │29.3│Расшифровка│ │
│ │ │ │ │ │ │ │подписи │ │
└────────┴──────────────┴──────────┴──────┴───────┴─────────┴────┴───────────┴─────────────────┘
Примечание: в случае отсутствия каких-либо показателей или сведений
в строке и соответствующей графе следует ставить прочерк.
------------------------------------------------------------------
следующие позиции заполняются Специалистом Управления
┌────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│30. │Документы представлены │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│30.1. │Непосредственно Почтовым В электронном В электронном виде через │
│ │ отправлением виде на адрес "Региональный портал государственных│
│ │ электронной почты и муниципальных услуг Владимирской │
│ │ Управления области" или "Единый портал │
│ │ государственных и муниципальных │
│ │ услуг (функций)" │
│ │ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └───┘ └───┘ └───┘ └───┘ │
│ │ (нужное отметить знаком "V") │
├────────┼─────────────────────────┬───────────────┬──────┬─────────────────┬──────────────────┤
│30.2. │Дата получения документов│ │30.3. │ Входящий номер │ │
├────────┼───────────────┬─────────┴───────────────┴──────┴─────────────────┴──────────────────┤
│30.4. │Особые отметки │ │
├────────┼───────────────┴────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│30.5. │Должность Специалиста Управления │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│30.6. │Фамилия Специалиста Управления │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│30.7. │Имя Специалиста Управления │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│30.8. │Отчество (если имеется) Специалиста Управления │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│30.9. │Подпись Специалиста Управления │ │
└────────┴────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
Образец для юридических лиц
В администрацию муниципального
образования Юрьев-Польский район
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
┌────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. │Сведения о заявителе - застройщике (юридическом лице) │
├────────┼────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.1. │Наименование │ │
├────────┼────────────────────────┼───────────────┬──────┬────────────┬────────────────────────┤
│1.2. │Организационно-правовая │ │1.3. │ОГРН │ │
│ │форма │ │ │ │ │
├────────┼────────────────────────┴───────────────┴──────┴────────────┴────────────────────────┤
│1.4. │Адрес места нахождения в Российской Федерации │
├────────┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│1.4.1. │Почтовый индекс │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.4.2. │Субъект Российской Федерации │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.3.3. │Район │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.4.4. │Город │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.4.5. │Населенный пункт │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.4.6. │Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.4.7. │Номер дома (владения) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.4.8. │Корпус (строение) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.4.9. │Квартира (офис) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│1.5. │Контактный телефон │
├────────┼─────────────┬──────────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┤
│1.5.1. │Код │ │Номер телефона │ │
├────────┼─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│1.5.2. │Код │ │Номер факса │ │
├────────┼─────────────┴──────────────────────────┼───────────────────┴────────────────────────┤
│1.5.3. │Номер мобильного телефона │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.6. │Адрес электронной почты │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴───────────────────┬────────────────────────┤
│1.7. │Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) │ │
│ │(если имеется) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┤
│2. │Сведения о представителе заявителя - застройщика (юридического лица) │
├────────┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│2.1. │Фамилия │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2.2. │Имя │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2.3. │Отчество (если имеется) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│2.4. │Контактный телефон │
├────────┼─────────────┬──────────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┤
│2.4.1. │Код │ │Номер телефона │ │
├────────┼─────────────┼──────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│2.4.2. │Код │ │Номер факса │ │
├────────┼─────────────┴──────────────────────────┼───────────────────┴────────────────────────┤
│2.4.3. │Номер мобильного телефона │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2.5. │Адрес электронной почты │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│2.6. │Вид и данные основного документа, удостоверяющего личность │
├────────┼─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2.6.1. │Вид документа│ │
├────────┼─────────────┼──────────┬─────────┬─────┬──────┬───────┬───────────┬─────────────────┤
│2.6.2. │Серия │ │2.6.3. │Номер│ │2.6.4. │Дата выдачи│ │
├────────┼─────────────┼──────────┴─────────┴─────┴──────┴───────┴───────────┴─────────────────┤
│2.6.5. │Кем выдан │ │
├────────┼─────────────┴─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┤
│2.7. │Реквизиты документа, подтверждающего полномочия│ │
│ │представителя заявителя, который прилагается к │ │
│ │заявлению │ │
├────────┼───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤
│3. │Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного │
│ │ _____________________________________ │
│ │ (ненужное зачеркнуть) │
│ │объекта капитального строительства _________________________________________________ │
│ │ (наименование объекта капитального строительства │
│ │ ___________________________________________________________________________________ │
│ │ в соответствии с проектной документацией) │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. │Полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес │
├────────┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│4.1. │Субъект Российской Федерации │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.2. │Район │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.3. │Город │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.4. │Населенный пункт │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.5. │Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.6. │Номер дома (владения) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.7. │Корпус (строение) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4.8. │И т.д. │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│5. │Сведения об объекте капитального строительства (за исключением линейных объектов) │
│ ├────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬────────────┤
│ │ Наименование показателя │Единица измерения │По проекту │ Фактически │
├────────┼────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┤
│5.1. │Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта │
├────────┼────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬────────────┤
│5.1.1. │Строительный объем - всего │куб. м │ │ │
│ ├────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│ │в том числе надземной части │куб. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.1.2. │Общая площадь │кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.1.3. │Площадь встроенно-пристроенных помещений│кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.1.4. │Количество зданий │штук │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┤
│5.2. │Нежилые объекты │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5.2.1. │Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты │
│ │культуры, спорта и т.д.) │
├────────┼────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬────────────┤
│5.2.1.1.│Количество мест │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.2.1.2.│Количество посещений │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.2.1.3.│Вместимость │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.2.1.4.│________________________________________│ │ │ │
│ │ (иные показатели) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┤
│5.2.2. │Объекты производственного назначения │
├────────┼────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬────────────┤
│5.2.2.1.│Мощность │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.2.2.2.│Производительность │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.2.2.3.│Протяженность │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.2.2.4.│Материалы фундаментов │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.2.2.5.│Материалы стен │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.2.2.6.│Материалы перекрытий │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.2.2.7.│Материалы кровли │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.2.2.8.│________________________________________│ │ │ │
│ │ (иные показатели) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┤
│5.3. │Объекты жилищного строительства │
├────────┼────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬────────────┤
│5.3.1. │Общая площадь жилых помещений (за │кв. м │ │ │
│ │исключением балконов, лоджий, веранд и │ │ │ │
│ │террас) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.2. │Количество этажей │штук │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.3. │Количество секций │секций │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┤
│5.3.4. │Количество квартир │
├────────┼────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬────────────┤
│5.3.4.1.│Количество квартир - всего, в том числе:│штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.4.2.│1-комнатные │штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.4.3.│2-комнатные │штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.4.4.│3-комнатные │штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.4.5.│4-комнатные │штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.4.6.│более чем 4-комнатные │штук/кв. м │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.5. │Общая площадь жилых помещений (с учетом │кв. м │ │ │
│ │балконов, лоджий, веранд и террас) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.6. │Материалы фундаментов │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.7. │Материалы стен │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.8. │Материалы перекрытий │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.3.9. │Материалы кровли │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┤
│5.4. │Стоимость строительства для объектов капитального строительства, финансируемых за │
│ │счет средств соответствующих бюджетов │
├────────┼────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬────────────┤
│5.4.1. │Стоимость строительства объекта - всего │тыс. рублей │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│5.4.2. │в том числе строительно-монтажных работ │тыс. рублей │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┤
│6. │Сведения о линейном объекте │
├────────┼────────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────┬────────────┤
│6.1. │Общая протяженность │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│6.2. │Мощность (грузоподъемность и другое) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│6.3. │Класс, категория и другое (в том числе │ │ │ │
│ │по участкам) │ │ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│6.4. │________________________________________│ │ │ │
│ │ (иные показатели) │ │ │ │
├────────┴────────────────────────────────────────┼───────────────────┼───────────┼────────────┤
│... │ │ │ │
├────────┬────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┤
│7. │Инженерно-техническое обеспечение объекта капитального строительства │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7.1. │Централизованные сети: водопровод, канализация, электроснабжение, газоснабжение, │
│ │ _____________________________________________________________ │
│ │ (ненужное зачеркнуть) │
│ │теплоснабжение, связь, │
│ │____________________________________________________________________________________ │
│ │ (иные сети) │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7.2. │Индивидуальные сети: водопровод, канализация, электроснабжение, газоснабжение, │
│ │ _____________________________________________________________ │
│ │ (ненужное зачеркнуть) │
│ │теплоснабжение, связь, │
│ │____________________________________________________________________________________ │
│ │ (иные сети) │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. │Сведения об утверждении и направлении проектной документации на экспертизу │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┤
│8.1. │Дата утверждения проектной документации │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│8.2. │Дата направления проектной документации на государственную экспертизу │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│9. │Кадастровый (или условный) номер земельного участка │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│10. │Кадастровый (или условный) номер объекта капитального строительства, │ │
│ │если осуществлялась его реконструкция │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│11. │Площадь земельного участка │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┤
│12. │Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.1. │Права зарегистрированы в Едином государственном Права не зарегистрированы в Едином │
│ │ реестре прав на недвижимое имущество государственном реестре прав на │
│ │ и сделок с ним недвижимое имущество и сделок с ним │
│ │ ┌───┐ ┌───┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ └───┘ └───┘ │
│ │ (нужное отметить знаком "V") │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. │Сведения о градостроительном плане земельного участка │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┤
│13.1. │Номер градостроительного плана земельного участка │ │
├────────┼────────────────────────┬───────────────────────────────────┴────────────────────────┤
│13.2. │Наименование акта об │ │
│ │утверждении │ │
├────────┼────────────────────────┼──────────────────────┬───────┬───────────┬─────────────────┤
│13.3. │Дата акта об утверждении│ │13.4. │Номер акта │ │
│ │ │ │ │об │ │
│ │ │ │ │утверждении│ │
├────────┼────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴────┬──────┴─────────────────┤
│14. │Реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания │ │
│ │территории, в случае выдачи разрешения на строительство │ │
│ │линейного объекта │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┤
│15. │Сведения о разрешении на строительство │
├────────┼────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬────────────────────────┬────┤
│15.1. │Номер разрешения на │ │15.2. │Дата заполнения формы │ │
│ │строительство │ │ │разрешения на │ │
│ │ │ │ │строительство │ │
├────────┼────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴────┬───────────────────┴────┤
│15.3. │Реквизиты разрешения на строительство, выданного до введения│ │
│ │в действие Градостроительного ------- Российской Федерации │ │
│ │от 29.12.2004 N 190-ФЗ │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┤
│16. │Сведения об акте приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления │
│ │строительства, реконструкции на основании договора) │
├────────┼─────────────┬─────────────────────────────────┬───────┬────┬────────────────────────┤
│16.1. │Номер │ │16.2. │Дата│ │
├────────┼─────────────┴─────────────────────────────────┴───────┴────┴────────────────────────┤
│17. │Сведения о документе, подтверждающем соответствие построенного, реконструированного │
│ │объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанном │
│ │лицом, осуществляющим строительство │
├────────┼─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│17.1. │Наименование │ │
├────────┼─────────────┼─────────────────────────────────┬───────┬────┬────────────────────────┤
│17.2. │Номер │ │17.3. │Дата│ │
├────────┼─────────────┴─────────────────────────────────┴───────┴────┴────────────────────────┤
│18. │Сведения о документе, подтверждающем соответствие параметров построенного, │
│ │реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том │
│ │числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта │
│ │капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и │
│ │подписанном лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство,│
│ │и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, │
│ │реконструкции на основании договора, а также лицом, осуществляющим строительный │
│ │контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора), за │
│ │исключением случаев осуществления строительства, реконструкции объектов │
│ │индивидуального жилищного строительства │
├────────┼─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│18.1. │Наименование │ │
├────────┼─────────────┼─────────────────────────────────┬───────┬────┬────────────────────────┤
│18.2. │Номер │ │18.3. │Дата│ │
├────────┼─────────────┴─────────────────────────────────┴───────┴────┴────────────────────────┤
│19. │Сведения о документах, подтверждающих соответствие построенного, реконструированного │
│ │объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями│
│ │организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения │
├────────┼─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│19.1.1. │Наименование │ │
├────────┼─────────────┼─────────────────────────────────┬───────┬────┬────────────────────────┤
│19.1.2. │Номер │ │19.1.3.│Дата│ │
├────────┼─────────────┴─────────────────────────────────┴───────┴────┴──────┬─────────────────┤
│19.1.4. │Наименование организации, осуществляющей эксплуатацию сетей │ │
│ │инженерно-технического обеспечения │ │
├────────┼─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┤
│19.2.1. │Наименование │ │
├────────┼─────────────┼─────────────────────────────────┬───────┬────┬────────────────────────┤
│19.2.2. │Номер │ │19.2.3.│Дата│ │
├────────┼─────────────┴─────────────────────────────────┴───────┴────┴──────┬─────────────────┤
│19.2.4. │Наименование организации, осуществляющей эксплуатацию сетей │ │
│ │инженерно-технического обеспечения │ │
├────────┼─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┤
│19.3.1. │Наименование │ │
├────────┼─────────────┼─────────────────────────────────┬───────┬────┬────────────────────────┤
│19.3.2. │Номер │ │19.3.3.│Дата│ │
├────────┼─────────────┴─────────────────────────────────┴───────┴────┴──────┬─────────────────┤
│19.3.4. │Наименование организации, осуществляющей эксплуатацию сетей │ │
│ │инженерно-технического обеспечения │ │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┤
│... │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│20. │Сведения о заключении органа государственного строительного надзора (в случае, если │
│ │предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии │
│ │построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям │
│ │технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям │
│ │энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального │
│ │строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов │
├────────┼─────────────┬─────────────────────────────────┬───────┬────┬────────────────────────┤
│20.1. │Номер │ │20.2. │Дата│ │
├────────┼─────────────┴─────────────────────────────────┼───────┴────┴────────────────────────┤
│20.3. │Наименование акта об утверждении │ │
├────────┼──────────────────────────────────┬────────────┼───────┬────────────────┬────────────┤
│20.4. │Дата акта об утверждении │ │20.5. │Номер акта об │ │
│ │ │ │ │утверждении │ │
├────────┼──────────────────────────────────┴────────────┴───────┴────────────────┼────────────┤
│21. │Реквизиты заключения федерального государственного экологического │ │
│ │надзора в случаях, предусмотренных ------------------ Градостроительного│ │
│ │кодекса Российской Федерации │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┤
│22. │Сведения о документе, подтверждающем заключение договора обязательного страхования │
│ │гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в │
│ │результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской │
│ │Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного │
│ │объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте (страховом полисе │
│ │обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за │
│ │причинение вреда в результате аварии на опасном объекте) │
├────────┼─────────────┬────────────────────┬─────┬──────┬────────────┬───────────┬───────┬────┤
│22.1. │Серия │ │22.2 │Номер │ │22.3 │Дата │ │
│ │ │ │ │ │ │ │выдачи │ │
├────────┼─────────────┴────────────────────┴─────┴──────┴────────────┼───────────┴───────┴────┤
│22.4. │Наименование страховой организации (страховщика) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┤
│23. │Форма предоставления и способ получения разрешение на ввод объекта в эксплуатацию │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│23.1. │ В виде В виде В виде │
│ │ бумажного документа бумажного документа электронного документа │
│ │ в администрации муниципального почтовым отправлением по адресу электронной │
│ │ образования Юрьев-Польский район почты │
│ │ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └───┘ └───┘ └───┘ │
│ │ (нужное отметить знаком "V") │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│24. │Адрес для предоставления в виде бумажного документа почтовым отправлением │
├────────┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│24.1. │Почтовый индекс │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.2. │Субъект Российской Федерации │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.3. │Район │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.4. │Город │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.5. │Населенный пункт │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.6. │Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.7. │Номер дома (владения) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.8. │Корпус (строение) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│24.9. │Квартира (комната) │ │
├────────┼────────────────────────────────────────┴───────────────────┬────────────────────────┤
│25. │Адрес электронной почты для предоставления в виде │ │
│ │электронного документа │ │
├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┤
│26. │Документы, прилагаемые к заявлению │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┤
│26.1. │ │на ____ листах │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│26.2. │ │на ____ листах │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│26.3. │ │на ____ листах │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│... │ │ │
├────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┤
│27. │Сведения о дате и времени осмотра объекта капитального строительства │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│27.1. │Период осмотра с "____" ____________ 20__ г. по "____" _____________ 20__ г. │
│ │Время осмотра с _______ по ______ часов │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│27.2. │Дата осмотра "____" ____________ 20__ г., время осмотра с _____ по _____ часов │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│27.3. │Дата осмотра "____" ____________ 20__ г., время осмотра с _____ по _____ часов │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│... │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│28. │Дополнительная информация (при наличии) │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│28.1. │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│... │ │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│29. │Достоверность и полноту указанных данных подтверждаю, а также обязуюсь обеспечить │
│ │своевременное предоставление информации в случае изменения и (или) уточнения │
│ │предоставленных данных и документов, свободный доступ на земельный участок и к │
│ │объекту капитального строительства для его осмотра, в случае, если такой осмотр │
│ │проводится │
├────────┼────────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────┬────┬────────────┤
│29.1. │Должность │ │29.2. │Дата│ │
├────────┼────────────────────────┼─────────┬─────┬──────┬───────┼───────────┼────┴────────────┤
│29.3. │Подпись │ │29.4.│М.П. │29.5. │Расшифровка│ │
│ │ │ │ │ │ │подписи │ │
└────────┴────────────────────────┴─────────┴─────┴──────┴───────┴───────────┴─────────────────┘
Примечание: в случае отсутствия каких-либо показателей или сведений
в строке и соответствующей графе следует ставить прочерк.
------------------------------------------------------------------
следующие позиции заполняются Специалистом Управления
┌────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│30. │Документы представлены │
├────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│30.1. │Непосредственно Почтовым В электронном виде В электронном виде через │
│ │ отправлением на адрес электронной "Региональный портал │
│ │ почты Управления государственных и │
│ │ муниципальных услуг │
│ │ Владимирской области" или │
│ │ "Единый портал │
│ │ государственных и │
│ │ муниципальных услуг │
│ │ (функций)" │
│ │ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └───┘ └───┘ └───┘ └───┘ │
│ │ (нужное отметить знаком "V") │
├────────┼─────────────────────────┬────────────┬───────────────┬────────────────┬─────────────┤
│30.2. │Дата получения документов│ │30.3. │Входящий номер │ │
├────────┼─────────────────┬───────┴────────────┴───────────────┴────────────────┴─────────────┤
│30.4. │Особые отметки │ │
├────────┼─────────────────┴────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│30.5. │Должность Специалиста Управления │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│30.6. │Фамилия Специалиста Управления │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│30.7. │Имя Специалиста Управления │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│30.8. │Отчество (если имеется) Специалиста Управления │ │
├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│30.9 │Подпись Специалиста Управления │ │
└────────┴──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘