Приложение к Постановлению от 28.09.2012 г № 1417
В организационный отдел управления делами
администрации муниципального образования Юрьев-Польский район
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера муниципального служащего администрации
муниципального образования Юрьев-Польский район
Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(замещаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20 ___ г. по
31 декабря 20___ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на
отчетную дату):
1
Раздел 1. Сведения о доходах
┌───┬───────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ N │ Вид дохода │Величина │
│п/п│ │ - │
│ │ │ дохода │
│ │ │ (руб.) │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│1. │Доход по основному месту работы │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│2. │Доход от педагогической деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│3. │Доход от научной деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│4. │Доход от иной творческой деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│5. │Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│6. │Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих │ │
│ │организациях │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│7. │Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │1) │ │
│ │2) │ │
│ │3) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│8. │Итого доход за отчетный период │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
____________________________
1
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный
период.
2
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
┌───┬──────────────────────────┬────────────────┬────────────┬────────────┐
│ N │ Вид и наименование │ Вид │ Место │ Площадь │
│п/п│ имущества │ - │ нахождения │ (кв. м) │
│ │ │ собственности │ (адрес) │ │
├───┼──────────────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼──────────────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┤
│1. │ - │ │ │ │
│ │Земельные участки: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┤
│2. │Жилые дома: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┤
│3. │Квартиры: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┤
│4. │Дачи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┤
│5. │Гаражи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼────────────────┼────────────┼────────────┤
│6. │Иное недвижимое имущество:│ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
└───┴──────────────────────────┴────────────────┴────────────┴────────────┘
__________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество.
2
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
┌───┬───────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│ N │ Вид и марка транспортного │ Вид │ Место регистрации │
│п/п│ средства │ - │ │
│ │ │ собственности │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│1. │Автомобили легковые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│2. │Автомобили грузовые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│3. │Автоприцепы: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│4. │Мототранспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│5. │Сельскохозяйственная │ │ │
│ │техника: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│6. │Водный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│7. │Воздушный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼───────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│8. │Иные транспортные средства:│ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
└───┴───────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘
_____________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
банках и иных кредитных организациях
┌───┬──────────────────────────┬───────────┬─────────┬────────┬───────────┐
│ N │ Наименование и адрес │ Вид и │ Дата │ Номер │Остаток на │
│п/п│ банка или иной кредитной │ валюта │открытия │ счета │ - │
│ │ организации │ - │ счета │ │ счете │
│ │ │ счета │ │ │ (руб.) │
├───┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│4 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│5 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│6 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│7 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────┴───────────┴─────────┴────────┴───────────┘
________________________________
1
Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
2
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов
в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
┌───┬────────────────────┬─────────────────┬──────────┬────────┬──────────┐
│ N │ Наименование и │Место нахождения │ Уставный │ Доля │Основание │
│п/п│ организационно- │ организации │ - │ - │ - │
│ │ правовая форма │ (адрес) │ капитал │участия │ участия │
│ │ - │ │ (руб.) │ │ │
│ │ организации │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼──────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼──────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼──────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼──────────┤
│4 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼──────────┤
│5 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────┴─────────────────┴──────────┴────────┴──────────┘
______________________________
1
Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
2
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
3
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
4
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
┌───┬─────────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┐
│ N │ Вид ценной │ Лицо, │ Номинальная │ Общее │ Общая │
│п/п│ - │ выпустившее │ величина │количество │ - │
│ │ бумаги │ ценную │обязательства│ │ стоимость │
│ │ │ бумагу │ (руб.) │ │ (руб.) │
├───┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│4 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│5 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│6 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ______________________________________________________
_____________________________________.
________________________________
1
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),
за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
2
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
1
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
┌───┬────────────────┬───────────────┬─────────────┬───────────┬──────────┐
│ N │ Вид │ Вид и сроки │ Основание │ Место │ Площадь │
│п/п│ - │ - │ - │нахождения │ (кв. м) │
│ │ имущества │ пользования │ пользования │ (адрес) │ │
├───┼────────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────┼───────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────┴───────────────┴─────────────┴───────────┴──────────┘
_______________________________
1
Указываются по состоянию на отчетную дату.
2
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,
дача и другие).
3
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
4
Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление
и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
1
5.2. Прочие обязательства
┌───┬──────────────┬──────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ N │ Содержание │ Кредитор │ Основание │ Сумма │ Условия │
│п/п│ - │ - │ - │ - │ - │
│ │обязательства │(должник) │возникновения │обязательства │обязательства │
│ │ │ │ │ (руб.) │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│3 │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────┴──────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
_______________________________
1
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4
Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
5
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
6
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.