Приложение к Постановлению от 04.10.2012 г № 1123

Заявка
на участие в конкурсе
"Лучший сувенир Владимирской области"
1. ФИО автора конкурсной работы (полное название организации)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________________
3. Место работы/учебы _____________________________________________________
4. Занимаемая должность ___________________________________________________
5. Фактический адрес ______________________________________________________
6. Название конкурсной работы _____________________________________________
7. Категория конкурса (указывается в соответствии с п. 4.1 Положения)
________________________________________________________________________
8. Краткое описание работы (материал, техника исполнения) _________________
9. Год создания работы ____________________________________________________
10. Розничная цена изделия ________________________________________________
11. Контактные данные
- телефон ________________________
- факс ___________________________
- e-mail _________________________
12. Интернет-сайт _________________________________________________________
Принимая участие в настоящем Конкурсе, я беру на себя ответственность
за соблюдение авторских и смежных прав.
Передаю право безвозмездно использовать сувенирную продукцию и ее
изображение, исполненное организатором Конкурса или по его заказу, для
освещения Конкурса, создания сборников, фотоальбомов и видеофильмов о
Конкурсе, о деятельности организатора Конкурса и массового распространения
без ограничения тиража и территории распространения.
Согласен на обработку персональных данных в соответствии с ч. 4 ст. 9
ФЗ N 261-ФЗ от 25.07.2011 "О внесении изменений в Федеральный закон "О
персональных данных".
С правилами участия в Конкурсе ознакомлен(а) и согласен(на)
______________/
(подпись)
"____" _____________ 2012 г.