Приложение к Постановлению от 19.10.2012 г № 1529 Административный регламент


                                                           Форма утверждена
                                               постановлением Правительства
                                                       Российской Федерации
                                                 от 28 апреля 2005 г. N 266

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
                                            В _____________________________
                                              (наименование органа местного
                                                     самоуправления
                                            _______________________________
                                              муниципального образования)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
                    жилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
           жилого помещения, находящегося в общей собственности
                двух и более лиц, в случае, если ни один из
___________________________________________________________________________
                собственников либо иных лиц не уполномочен
             в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для  физических   лиц  указываются:   фамилия,  имя,  отчество,
            реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер,
            кем  и  когда  выдан),  место  жительства,  номер телефона; для
            представителя  физического   лица  указываются:  фамилия,  имя,
            отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
            прилагается к заявлению.
            Для      юридических   лиц       указываются:     наименование,
            организационно-правовая   форма,    адрес   места   нахождения,
            номер  телефона, фамилия,  имя, отчество  лица, уполномоченного
            представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов
            документа,   удостоверяющего  эти правомочия  и прилагаемого  к
            заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
                                         (указывается полный адрес:
                                        субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
             муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу разрешить _______________________________________________________
                      (переустройство, перепланировку, переустройство и
                               перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
                                                (права собственности,
__________________________________________________________________________,
             договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок  производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 200_ г.
по "__" _________ 200_ г.
    Режим  производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в
___________________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения  по  договору  социального  найма  от  "__"  ___________  ____ г.
N _______:

N п/п Фамилия, имя, отчество Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) Подпись Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1 2 3 4 5

    --------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое ____________________________________________________________ на ___ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" __________ 200_ г. ___________________ ______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. ___________________ ______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. ___________________ ______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. ___________________ ______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора

социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). --------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г. Входящий номер регистрации заявления _____________________________ Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 200_ г. N _______________ Расписку получил "__" ________________ 200_ г. _____________________________ (подпись заявителя) ______________________________________ (должность, ______________________________________ ___________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)