Приложение к Постановлению от 30.10.2012 г № 1255 Правила
В __________________________________
(наименование муниципального органа,
осуществляющего управление в сфере
образования)
Заявление о назначении компенсации
1. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
(Ф.И.О.) __________________________________________________________________
Проживающий по адресу: ____________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего
личность законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
| Номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рожд. |
|
| Наименование документа,
подтверждающего полномочия законного
представителя |
|
| Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
|
|
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
указываются банковские реквизиты учреждения: ______________________________
3. Прошу назначить мне возмещение расходов по оплате жилого помещения с
отоплением и освещением в виде компенсации расходов на основании
документов, подтверждающих факт оплаты.
4. Денежные выплаты прошу перечислять _____________________________________
(указать N счета, открытый в финансово-кредитной организации РФ, или
отделение федеральной почтовой связи, или место работы)
| К заявлению прилагаю следующие документы: |
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество, штук |
|
|
|
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты
компенсации, и обязуюсь своевременно (не позднее чем в 14-дневный срок)
извещать об их наступлении ______________(наименование муниципального
органа, осуществляющего управление в сфере образования).
Подпись _______________________
"____" _______________ 20___ г.
Документы принял: дата __________ Подпись специалиста ____________
Зарегистрировано N _______________________