Приложение к Постановлению от 06.11.2012 г № 1653

                                                        Главе администрации
                                                 муниципального образования
                                                    Юрьев-Польский район от
                                                                 попечителя
                                    _______________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                                    _______________________________________
                                    паспорт _______________________________
                                    выдан _________________________________
                                                    (кем, когда)
                                    проживающего по адресу:
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    телефон: ______________________________

                                Заявление.
    Прошу разрешить раздельное проживание с моим подопечным
    _______________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
    _______________________________________________________________________
                        (число, месяц, года рождения)
    так как _______________________________________________________________
                             (указать причину)
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    К заявлению прилагаются документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _______ 20_____ года
_________________                     ____________________
 (Подпись ФИО)                        (расшифровка подписи)
Я, ________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах