Приложение к Постановлению от 13.11.2012 г № 4732
ДОКУМЕНТ,
подтверждающий соответствие параметров построенного,
реконструированного линейного объекта требованиям проектной
документации, в том числе требованиям энергетической эффективности
и требованиям оснащенности объекта капитального строительства
приборами учета используемых энергетических ресурсов
Название объекта <*> ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Застройщик (технический заказчик) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О. физического лица)
Адрес объекта _____________________________________________________________
Заказчик __________________________________________________________________
Лицо, осуществляющее строительный контроль <**> ___________________________
___________________________________________________________________________
Проектная документация разработана ________________________________________
Заключение экспертизы по проектной документации выдано
___________________________________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей экспертизу проектной
документации)
______________________________ "___" _________ _______ г. N _______________
Строительство осуществлялось <***> ________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании договора от "___" _____________20___ N _______________________
Характеристика строительства: новое строительство, реконструкция
(ненужное зачеркнуть).
Основные параметры объекта строительства| N п/п | Наименование параметра | Единица измерения | По утвержденной проектной документации | Построенного объекта |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Общая протяженность | м | ||
| 2. | Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.) | |||
| Для трубопроводов: | ||||
| 3. | Способ прокладки (наземный, надземный, подземный) | |||
| 4. | Диаметр трубы | см | ||
| 5. | Высота прокладки (при надземном способе) | м | ||
| 6. | Глубина заложения (при подземной прокладке) | м | ||
| 7. | Материал: | |||
| Труб | ||||
| Опор (при надземной прокладке) | ||||
| Для дорог: | ||||
| 8. | Ширина дороги в границах полосы отвода | м | ||
| 9. | Ширина полосы (колеи) движения | м | ||
| 10. | Число полос движения | |||
| 11. | Расчетная скорость движения | км/ч | ||
Параметры построенного (реконструированного) линейного объекта
___________________________________________________________________________
(наименование объекта <*>)
___________________________________________________________________________
соответствуют утвержденной проектной документации, в том числе требованиям
энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта приборами
учета используемых энергетических ресурсов.
Размещение линейного объекта на земельном участке соответствует схеме
его размещения, утвержденной в составе проектной документации.
_______________________________ ________________ ___________________
(должность лица, (подпись) (Ф.И.О.)
осуществляющего строительство)
"___" ______________ 20__ года
М.П.
_______________________________ ________________ ___________________
(должность застройщика или (подпись) (Ф.И.О.)
технического заказчика)
"___" ______________ 20__ года
М.П.
_______________________________ ________________ ___________________
(должность лица, осуществляющего (подпись) (Ф.И.О.)
строительный контроль) <**>
"___" ______________ 20__ года
М.П.
_______________________________ ________________ ___________________
(должность ответственного (подпись) (Ф.И.О.)
представителя проектной
организации) <****>
"___" ______________ 20__ года
М.П.
--------------------------------
<*> Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным
проектом.
<**> В случае осуществления строительного контроля на основании договора.
<***> Указывается название генерального подрядчика.
<****> В случае, если не предусмотрено осуществление государственного
строительного надзора.