Приложение к Постановлению от 13.11.2012 г № 4732
ДОКУМЕНТ,
подтверждающий соответствие построенного, реконструированного
линейного объекта требованиям технических регламентов
Название объекта <*> ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Застройщик (технический заказчик) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О. физического лица)
Заказчик __________________________________________________________________
Проектная документация разработана ________________________________________
___________________________________________________________________________
Строительство осуществлялось (генеральный подрядчик строительства)
___________________________________________________________________________
Характеристика строительства: новое строительство, реконструкция
(ненужное зачеркнуть).
Основные параметры построенного (реконструированного) объекта:
Общая протяженность, м ____________________________________________________
Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для трубопроводов:
Диаметр трубы _____________________________________________________________
Способ прокладки: наземный, надземный, подземный (ненужное зачеркнуть).
Высота прокладки при надземном способе, м _________, материал опор
_____________________ или глубина заложения трубы, м ___________________
Для дорог:
Общая ширина дороги в границах полосы отвода, м ___________________________
Ширина полосы (колеи) движения, м ________, число полос движения __________
Расчетная скорость движения, км/ч _________________________________________
Построенный (реконструированный) линейный объект
___________________________________________________________________________
(наименование объекта <*>)
___________________________________________________________________________
соответствует требованиям технических регламентов.
_______________________________ ________________ ___________________
(должность, лица (подпись) (Ф.И.О.)
осуществляющего строительство)
"___" ______________ 20__ года
М.П.
_______________________________ ________________ ___________________
(должность ответственного (подпись) (Ф.И.О.)
представителя проектной
организации) <**>
"___" ______________ 20__ года
М.П.
--------------------------------
<*> Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным
проектом.
<**> В случае, если не предусмотрено осуществление государственного
строительного надзора.