Приложение к Постановлению от 20.11.2012 г № 2706 Административный регламент

                            ГАРАНТИЙНАЯ ЗАЯВКА
                      на производство земляных работ
    1. Заказчик ___________________________________________________________
                 (наименование организации, предприятия, ФИО руководителя)
___________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
___________________________________________ тел. __________________________
    2. Место производства работ, их характер ______________________________
___________________________________________________________________________
    Планы в масштабе 1:500 прилагаются (проект, схема прокладки)
    3. Сроки производства работ (запрашиваемые заказчиком):
Начало __________________________ Окончание _______________________________
    4. Организация-подрядчик, выполняющая работы __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (наименование, адрес, телефон)
    Сведения об ответственном за производство работ:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность, тел. ___________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
    Ответственный за производство работ имеет соответствующую квалификацию,
несет  ответственность  за  соблюдение  технологии  и качества, с Правилами
ознакомлен. Гарантирует:
    -  выполнение  правил  производства  работ  и  предписаний технических,
коммунальных служб и ГИБДД;
    - соблюдение сроков выполнения работ.
    _______________________________________________________________________
      (подпись ответственного за производство работ, заверенная печатью
                                 организации)
    5. Сроки восстановления благоустройства:
Начало _____________________________ Окончание ____________________________
    Сведения об ответственном за восстановление благоустройства:
Наименование организации __________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность ____________________________________ тел. _______________________
                                               ____________________________
                                                     (подпись, дата)
М.П.