Приложение к Постановлению от 21.11.2012 г № 1295 Заявление

Директору департамента административных органов и общественной 
безопасности администрации Владимирской области
Большакову А.И.
от ______________________
зарегистрированного (проживающего) по адресу:
________________________

Заявление

Прошу сумму единовременного денежного вознаграждения за добровольную     сдачу
_____________________________________________________________
(огнестрельного или газового оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ, взрывных
устройств)
перечислить на счет:

                        
 

Пластиковой карты Master Card Standart (Visa Classik__________________________).
нужное подчеркнуть
номер пластиковой карты

                 
 

Реквизиты банка:
Наименование банка:
ИНН
КПП
БИК

"__" _________20__ г. ______________ ______________________
                       (подпись)     (расшифровка подписи)