Приложение к Постановлению от 21.11.2012 г № 1295

N страхового свидетельства ________________________________________
N ИНН (при его наличии) __________________________________________

Анкета
на гражданина (ку) для удержания подоходного налога с выплачиваемой суммы 
единовременного денежного вознаграждения

1. Фамилия ______________________________________________________
2. Имя ___________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________
4. Пол ___________________________________________________________
5. Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________
6. Место рождения _________________________________________________
7. Вид документа, удостоверяющего личность _________________________
а) серия _____________, номер __________________________________
б) кем и когда выдан ____________________________________________
8. Гражданство ____________________________________________________
9. Адрес места регистрации (жительства) в Российской Федерации:
а) почтовый индекс _____________________________________________
б) республика (край, область, округ) ______________________________
в) район ____________________________________________________
г) город (населенный пункт) ___________________________________
д) улица (проспект, переулок) __________________________________
е) дом ______________ корпус ___________ квартира ______________
10. Дата регистрации по месту жительства ____________________________
11. Номер телефона
а) домашний ___________________________________________________
б) служебный __________________________________________________
в) мобильный ________________________________________________

Дата заполнения анкеты ______________ Подпись заявителя ____________