Приложение к Постановлению от 27.11.2012 г № 1771 Административный регламент

                                                     Главе администрации МО
                                                       Юрьев-Польский район
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество законного
                                                  представителя)
                                                    проживающего по адресу:
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                                        (указывается адрес)
                                заявление.
    Прошу    выдать   разрешение   на   выезд   из   Российской   Федерации
несовершеннолетних  граждан  Российской Федерации, оставшихся без попечения
родителей  и находящихся в организациях для детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, для отдыха и (или) оздоровления
___________________________________________________________________________
                 (указать фамилию, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (дата, месяц, год рождения ребенка)
с целью ___________________________________________________________________
на  период  с  "_____" __________ 20___ года до "____" _________ 20___ года
в сопровождении ___________________________________________________________
                         (указать фамилию, имя, отчество, должность)
___________________________________________________________________________
    "___" __________ 20___ года
    ______________    _______________________
        (подпись)      (расшифровка подписи)