Приложение к Постановлению от 27.11.2012 г № 1771 Административный регламент

Бланк органа опеки
и попечительства
Дата и номер разрешения                                     Экземпляр N ___

                                РАЗРЕШЕНИЕ
     на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления
   несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без
 попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей,
                    оставшихся без попечения родителей
    1. Выезжающий несовершеннолетний
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)
    2.    Государство    (государства),   в   которое   разрешается   выезд
несовершеннолетнего
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование государства (государств)
    3.  Юридическое  лицо, с которым заключен договор об организации отдыха
и (или) оздоровления несовершеннолетних ___________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование и адрес (местонахождение)
    4. Лицо (лица), сопровождающее выезжающую группу ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные)
    5. Разрешение действительно с "__" ______ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.
__________________________
_____________________________ __________________________________
    (должность)   (подпись)            (Ф.И.О.)
М.П.