Приложение к Постановлению от 28.01.2013 г № 99 Административный регламент

                                  Главе Селивановского района
                               от _________________________________________
                                  (Ф.И.О. гражданина, паспортные данные или
                               ____________________________________________
                                  наименование организации, должность,
                                          Ф.И.О. руководителя)
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                                    (адрес проживания и регистрации)
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                                           (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу произвести перевод жилого помещения, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в нежилое для использования _______________________________________________
                           (указывается планируемое назначение переводимого
                                           помещения)
К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
    (Ф.И.О.)                                                    подпись
                                              "____" __________ 200__ г.