Приложение к Постановлению от 02.04.2013 г № 1120
В конкурсную комиссию
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в городском ежегодном конкурсе
"Лучший субъект малого предпринимательства"
___________________________________________________________________________
(полное наименование участника, фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя)
заявляет о своем намерении принять участие в городском ежегодном конкурсе
"Лучший субъект малого предпринимательства" по итогам 20____ года
в номинации _______________________________________________________________
1. Сведения о регистрации:
Дата регистрации __________________________________________________________
Регистрирующий орган ______________________________________________________
Регистрационный номер _____________________________________________________
2. Сфера деятельности:
Основной код по ОКВЭД _____________________________________________________
(расшифровка)
Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________
телефон руководителя ________________________________________
________________________________________
4. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________
телефон контактного лица ________________________________________
________________________________________
________________________________________
5. Адрес места нахождения юридического лица/осуществления деятельности
индивидуального предпринимателя ___________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Почтовый адрес _________________________________________________________
7. Телефон, факс __________________________________________________________
E-mail, сайт ______________________________________________________________
8. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном
(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:
| Учредители |
Количество |
Доля, % |
| 1 |
2 |
3 |
| Физические лица |
|
|
| Юридические лица |
|
|
9. Основные финансово-экономические показатели субъекта
предпринимательства:
| N
п/п |
Наименование показателя |
Ед.
изм. |
Предыдущий
год |
Отчетный
год |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
Объем произведенной продукции
(выполненных работ, услуг) |
тыс.
руб. |
|
|
|
| 2. |
Объем инвестиций, направленных
на развитие предприятия |
тыс.
руб. |
|
|
|
| 3. |
Выручка от реализации товаров
(работ, услуг), без учета НДС |
тыс.
руб. |
|
|
|
| 4. |
Выпуск новых видов продукции,
оказание новых видов услуг
(перечислить) |
- |
|
|
|
| 5. |
Среднесписочная численность
работников |
чел. |
|
|
|
| 6. |
Среднемесячная начисленная
заработная плата работников |
руб. |
|
|
|
| 7. |
Общая сумма налоговых платежей,
всего: |
тыс.
руб. |
|
|
|
|
в т.ч. в городской бюджет |
тыс.
руб. |
|
|
|
| 8. |
Задолженность по платежам всего: |
тыс.
руб. |
|
|
|
|
в т.ч. налоговым |
тыс.
руб. |
|
|
|
|
- сборам, взносам |
тыс.
руб. |
|
|
|
|
- заработной плате |
тыс.
руб. |
|
|
|
| 9. |
Объем средств, направленных на: |
тыс.
руб. |
|
|
|
|
- социальную поддержку
работников |
тыс.
руб. |
|
|
|
|
- благотворительность |
тыс.
руб. |
|
|
|
|
- повышение квалификации
работников* |
чел./
руб. |
|
|
|
| 10. |
Система качества
(сертифицированное производство,
продукция, патенты, торговые
марки) |
|
|
| 11. |
Дипломы, грамоты, звания,
медали** |
|
|
|
* - указывается количество работников, повысивших квалификацию, и затраты
на эти цели;
** - перечислить, с приложением копий.
10. Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,
выдавший орган)
___________________________________________________________________________
даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку
администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36)
персональных данных, необходимых в соответствии с Положением о проведении
городского ежегодного конкурса "Лучший субъект малого предпринимательства",
с целью принятия участия в конкурсе и определения победителей, включая
размещение персональных данных в информационных системах,
информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.
Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет
осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что
предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так
и без использования средств вычислительной техники.
Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих
действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение,
использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О
персональных данных".
О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных
данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и
последствии отказа дать письменное согласие на их получение -
непредоставлении муниципальной услуги предупрежден.
Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его
подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи
письменного заявления.
Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных
данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные
являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или
не являются необходимыми для целей обработки.
Я ознакомлен с Положением об организации работы с персональными
данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением
администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.
11. Настоящим подтверждается:
- достоверность сведений, указанных в конкурсной документации;
- ознакомление и согласие с Порядком проведения конкурса;
- уведомление о том, что участники конкурса, представившие недостоверные
сведения, могут быть не допущены к участию в конкурсе или сняты с участия в
конкурсе в процессе его проведения.
12. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________________ листах
Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель
______________________________ _____________ __________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.
М.П.".