Приложение к Постановлению от 15.08.2014 г № 2992
Форма N 4
ЗАЯВЛЕНИЕ
на возмещение произведенных затрат на обучение
___________________________________________________________________________
(наименование получателя поддержки)
просит предоставить возмещение части затрат, произведенных за обучение
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность прошедшего обучение)
в ________________________________________________________________________,
(наименование образовательного учреждения, город)
и сообщает следующую информацию:
1. Сведения о регистрации:
Дата регистрации _________________ Регистрационный номер __________________
Регистрирующий орган ______________________________________________________
______________________________________________________
2. Вид деятельности по ОКВЭД (основной код) _______________________________
Расшифровка _______________________________________________________________
3. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________
телефон руководителя ________________________________________
________________________________________
4. Наименование должности, Ф.И.О., ________________________________________
телефон контактного лица ________________________________________
________________________________________
5. Место нахождения юридического лица/ ____________________________________
индивидуального предпринимателя ____________________________________
6. Почтовый адрес _________________________________________________________
7. Телефон, факс _____________________ E-mail, сайт _______________________
8. Реквизиты: ОГРН ___________________________________________
ИНН ______________________________ КПП ____________________________________
Расчетный счет (с указанием банка) ________________________________________
Кор. счет ________________________ БИК ___________________________________
ОКАТО ____________________________ ОКПО ___________________________________
9. Адрес осуществления деятельности _______________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном
(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:
| Учредители |
| Полное Ф.И.О. физического лица/наименование юридического лица |
Доля, % |
|
|
|
|
|
|
11. Средняя численность работников
за предшествующий календарный год, чел. ___________________________________
12. Выручка от реализации товаров (работ, услуг)
без НДС за предшествующий календарный год,
тыс. руб. __________________________
13. _____________________________________________________ гарантирует, что:
(наименование участника конкурса)
- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;
- не является кредитной организацией, страховой организацией,
инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,
профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
- не является участником соглашения о разделе продукции;
- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;
- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.
14. Настоящим подтверждается:
- достоверность представленной в заявлении информации;
- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств бюджета
города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего
предпринимательства города Владимира.
15. Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
___________________________________________________________________________
(основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,
выдавший орган)
даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку
администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36)
персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования
за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и
среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации
предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и
среднего предпринимательства - получателей поддержки, включая размещение
персональных данных в информационных системах,
информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.
Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет
осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что
предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так
и без использования средств вычислительной техники.
Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих
действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение,
использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О
персональных данных".
О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных
данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и
последствиях отказа дать письменное согласие на их получение -
непредоставление муниципальной услуги, предупрежден.
Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его
подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи
письменного заявления.
Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных
данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные
являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или
не являются необходимыми для целей обработки.
Я ознакомлен с Положением об организации работы с персональными
данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением
администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.
16. К настоящему заявлению прилагаются документы на _______________ листах.
Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель
______________________________ _____________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.
М.П.