Приложение к Постановлению от 29.02.2016 г № 465 Положение
В государственное казенное учреждение
Владимирской области "Управление
социальной защиты населения по городу
Владимиру"
от гр. ______________________________
_____________________________________
Паспорт: серия _____, номер__________
Выдан: дата ____________ кем ________
_____________________________________
_____________________________________
Постоянно зарегистрированной(ого) по
адресу: г. Владимир, ________________
_____________________________________
Временно зарегистрированной(ого) по
адресу: г. Владимир, ________________
_____________________________________
с "__"_____20__ г. по "__"____20__ г.
Телефон (дом./сот.) _________________
Par119 Par119
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на детей-близнецов
1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на:
| Ф.И.О. ребенка |
Дата рождения |
Адрес регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Состав семьи ____ чел.:
| Ф.И.О. члена семьи |
Дата рождения члена семьи |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Одновременно сообщаю, что __________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. детей)
находится на полном государственном обеспечении.
4. Прилагаю справки о доходах членов семьи за период с ______________
по_______________.
| N п/п |
Вид полученного дохода |
Количество справок (листов) |
На общую сумму доходов, руб. |
| Par201 Par201 1 |
Доходы, полученные от трудовой деятельности (включая все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы) |
|
|
| 2 |
Денежное довольствие |
|
|
| 3 |
Пенсии, пособия, стипендии, компенсационные выплаты |
|
|
| 4 |
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности |
|
|
| 5 |
Алименты, полученные на несовершеннолетних детей |
|
|
| 6 |
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям) |
|
|
| 7 |
Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства |
|
|
| 8 |
Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам |
|
|
| 9 |
Проценты по вкладам |
|
|
| Par237 Par237 10 |
Иные виды полученных доходов |
|
|
| ИТОГО доходов (сумма строк 1 - 10 ) |
X |
|
Par245 Par245
возможна заявительная форма отражения доходов
5. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные
алименты в сумме ___________ руб. ____ коп., удержанные по
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
6. Назначенную ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать путем
перечисления на лицевой счет _____________________________________________,
открытый в филиале ________________________________________________________
(наименование финансово-кредитного учреждения)
7. Об изменении дохода семьи, влияющего на право получения
дополнительных мер социальной поддержки от органов местного самоуправления
города Владимира, обязуюсь сообщить в месячный срок. Об изменениях в
составе семьи, помещении ребенка на полное государственное обеспечение
обязуюсь сообщить в недельный срок.
8. Ознакомлен(а), что справки о доходах семьи необходимо
предоставлять ежеквартально.
Дата______________ Подпись заявителя __________________