АДМИНИСТРАЦИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ГУБЕРНАТОРА
18.03.2013 N 288
Утратило силу - Постановление Администрации Владимирской области
от 23.12.2013 г. N 1441)
Приложение N 1
к Порядку подачи заявлений на
выдачу универсальных
электронных карт, их доставки
и замены (выдачи дубликатов)
во Владимирской области
Заявление
о выдаче универсальной электронной карты
----------------
В уполномоченную организацию Владимирской области | место для |
| фотографии * |
| |
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ____________ | |
______________________________________________________| |
______________________________________________________| |
| |
2. Дата рождения (число, месяц, год) _________________| |
----------------
3. Пол _______________________________________________________________
4. Место рождения ____________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) ______________________________
______________________________________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
______________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания _____________________________________
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
______________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)
______________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
серия _________ N _________ выдан "_______"______________ _______ года
______________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _____________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной
уполномоченной организацией (ФУО)) ___________________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших
договор с ФУО) _______________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _______________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) __________________
14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при наличии)
______________________________________________________________________
15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра
страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) __________
______________________________________________________________________
16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,
но не более 10 знаков) _______________________________________________
17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством
Российской Федерации ** _____________________________________________
______________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория
льготника))
______________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
18. Сведения о законном представителе заявителя ______________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
наименование, ОГРН)
______________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем
выдан)
______________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,
номер, дата выдачи, кем выдан)
______________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
______________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты
(далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае
подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных
или муниципальных электронных приложений/невозможность использования
вследствие физического повреждения/иное
______________________________________________________________________
(указать причину)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об
организации представления государственных и муниципальных услуг"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст.
4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона
_____________________________ и/или на информирование по электронной
почте согласен(а)/не согласен(на) ____________________________________
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный
лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при
отсутствии СНИЛС)
______________________________________________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его
данные и (или) данные, формируемые в информационных системах
операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске,
выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного
(банковского) электронного приложения в выбранном банке,
обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной
электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их
учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации
Владимирской области, а также персонализации универсальной электронной
карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами
выпуска универсальной электронной карты, утвержденными постановлением
Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 г. N 321 "Об
утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, N 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого
распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и
представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты
ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу: ______________________________________
______________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
электронных карт)
личная подпись
Дата заполнения ______________________ |————————————————————————|
|————————————————————————|
личная подпись
Дата заполнения ______________________ |—————————————————————————|
|—————————————————————————|
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________________
Должность ____________________________________________________________
Дата приема заявления ________________________________________________
Код пункта приема заявления ____________
Серия заявления ________________________
Номер заявления ________________________ М. П.
Штрих-код
|——————————————————————|
|——————————————————————|
_________________________
подпись лица, принявшего
заявление
_________________
* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших
6-летнего возраста.
** За исключением документов и информации, предусмотренных
пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N
210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных
услуг".
Приложение N 2
к Порядку подачи заявлений на
выдачу универсальных
электронных карт, их доставки
и замены (выдачи дубликатов)
во Владимирской области
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН К ЗАЯВЛЕНИЮ
О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
N _______________
ФИО _________________________________________________________________,
(гражданина, подавшего заявление о выдаче универсальной
электронной карты)
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________,
Дата приема заявления ________________
УЭК будет выдана в пункте выдачи карт по адресу: _____________________
Приложение N 3
к Порядку подачи заявлений на
выдачу универсальных
электронных карт, их доставки
и замены (выдачи дубликатов)
во Владимирской области
В уполномоченную организацию
Владимирской области ОАО
"Универсальная электронная
карта Владимирской области"
Пользователь УЭК: ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, подтверждающий личность пользователя УЭК: __________________
______________________________________________________________________
серия______ N ______ кем и когда выдан _______________________________
адрес регистрации ____________________________________________________
адрес проживания _____________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) при наличии:
______________________________________________________________________
Номер УЭК при наличии: _______________________________________________
Заявление об отказе от использования универсальной электронной карты
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заполняется в случае подачи заявления представителем пользователя УЭК:
Документ, подтверждающий личность заявителя: _________________________
серия______ N ______ кем и когда выдан _______________________________
адрес регистрации ____________________________________________________
адрес проживания _____________________________________________________
реализуя право, данное мне Федеральным законом Российской Федерации от
27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг", отказываюсь от получения
универсальной электронной карты. В связи с вышеизложенным прошу:
- аннулировать универсальную электронную карту;
- не включать мои персональные данные в план эмиссии
универсальных электронных карт, а также иные системы по оформлению и
использованию УЭК;
- уведомить меня о завершении процедуры аннулирования УЭК по
электронной почте __________________ __________________ или почтовым
отправлением на адрес ________________________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его
данные и (или) данные, формируемые в информационных системах
операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске,
выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются
с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий:
сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление,
изменение); использование; передача информации для обеспечения
выпуска, выдачи и обслуживания универсальной электронной карты и
электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до
особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и
представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Личная подпись
Дата _____________________ |———————————————————————————|
|———————————————————————————|
Заполняется принимающей стороной:
Принял _______________________________________ Дата "__"______201___г.
(Ф. И. О., должность)
Приложение N 2
к постановлению
Губернатора области
от 18.03.2013 N 288
Перечень
региональных электронных приложений, обеспечивающих авторизованный
доступ граждан к получению государственных и иных услуг с
использованием универсальной электронной карты
К региональным электронным приложениям универсальной электронной
карты, обеспечивающим авторизованный доступ граждан к получению
государственных и иных услуг с использованием универсальной
электронной карты, относятся:
1. Региональное транспортное приложение.