Постановление Губернатора Владимирской области от 28.04.2011 № 380
Об утверждении административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению мер социальной поддержки семьям с детьми
АДМИНИСТРАЦИЯ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГУБЕРНАТОРА28.04.2011 N 380
Утратило силу - Постановление Администрации Владимирской области от 02.11.2012 г. № 1235)
1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на ребенка______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка)______________________________________________________________________ (дата и место рождения ребенка) 2. Предыдущие дети:-----------------------------------------------------------| Фамилия, имя, отчество предыдущих детей | Дата рождения ||-----------------------------------------+---------------|| | ||-----------------------------------------+---------------|| | ||-----------------------------------------+---------------|| | ||-----------------------------------------+---------------|| | |-----------------------------------------------------------
3. Состав семьи ________ чел.:----------------------------------------------------------| Фамилия, имя, отчество члена | Дата рождения | Степень || семьи | члена семьи | родства ||------------------------------+---------------+---------|| | | ||------------------------------+---------------+---------|| | | ||------------------------------+---------------+---------|| | | ||------------------------------+---------------+---------|| | | ||------------------------------+---------------+---------|| | | ||------------------------------+---------------+---------|| | | |----------------------------------------------------------
4. Одновременно сообщаю: ________________________________________ (указать ФИО детей)______________________________________________________________________ находится на полном гособеспечении. 5. Прилагаю справки о доходах членов семьи за период с____________________ по ___________________
-------------------------------------------------------------------------| N | Вид полученного дохода | Кол-во |На общую||п/п| |справок | сумму || | |(листов)|доходов ||---+-------------------------------------------------+--------+--------|| 1 |Доходы, полученные от трудовой деятельности| | || |(включаются все виды заработной платы (денежного| | || |вознаграждения, содержания) и дополнительного| | || |вознаграждения по всем местам работы) | | ||---+-------------------------------------------------+--------+--------|| 2 |Денежное довольствие | | ||---+-------------------------------------------------+--------+--------|| 3 |Пенсии, пособия, стипендии, компенсационные| | || |выплаты | | ||---+-------------------------------------------------+--------+--------|| 4 |Доходы, полученные от предпринимательской| | || |деятельности* | | ||---+-------------------------------------------------+--------+--------|| 5 |Доходы по акциям и другие доходы от участия в| | || |управлении собственностью организации (дивиденды,| | || |выплаты по долевым паям)* | | ||---+-------------------------------------------------+--------+--------|| 6 |Доходы, полученные от личного подсобного| | || |хозяйства* | | ||---+-------------------------------------------------+--------+--------|| 7 |Алименты, получаемые на несовершеннолетних| | || |детей* | | ||---+-------------------------------------------------+--------+--------|| 8 |Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого| | || |имущества, принадлежащего на праве собственности| | || |семье или отдельным ее членам* | | ||---+-------------------------------------------------+--------+--------|| 9 |Проценты по вкладам* | | ||---+-------------------------------------------------+--------+--------||10 |Иные виды полученных доходов | | ||---+-------------------------------------------------+--------+--------|| |ИТОГО доходов (сумма строк 1-10) | | |------------------------------------------------------------------------- * возможна заявительная форма отражения доходов
6. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченныеалименты в сумме _________ руб. _____ коп., удерживаемые по______________________________________________________________________ (основание для удержания алиментов,______________________________________________________________________ Ф. И. О. лица, в пользу которого производятся удержания)
7. Назначенное пособие прошу выплачивать: - путем перечисления на лицевой счет N _________________________,открытый в филиале ___________________________________________________ (наименование финансово-кредитного учреждения)______________________________________________________________________ - через почтовое отделение ______________________________________
8. Об изменении дохода семьи, влияющего на право получения мерсоциальной поддержки, обязуюсь сообщить в 3-месячный срок. Обизменениях в составе семьи, помещении ребенка на полноегосударственное обеспечение, смене места жительства обязуюсь сообщитьв недельный срок.
Дата ___________________ Подпись заявителя ______________________
--------------------------------------------------------------------|Данные, указанные в заявлении, соответствуют| Подпись специалиста ||предоставленным документам |---------------------|--------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.-----------------------------------------------------------------|Регистрационный номер|Принял || заявления |-----------------------------------------|| |Дата приема заявления|Подпись специалиста||---------------------+---------------------+-------------------|| | | |-----------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------- (линия отреза) Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.-----------------------------------------------------------------|Регистрационный номер| Принял || заявления |-----------------------------------------|| |Дата приема заявления|Подпись специалиста||---------------------+---------------------+-------------------|| | | |-----------------------------------------------------------------